За горами – горы. История врача, который лечит весь мир - Трейси Киддер

Больницу отец Лафонтан каким-то образом умудрился достроить. Но все проекты “Занми Ласанте” в окрестных деревнях были прерваны – программы по обучению женщин грамоте, по детским прививкам, по обеспечению гигиены и чистой воды, по распространению презервативов и другим мерам предотвращения СПИДа. “Партнеры во имя здоровья” финансировали производство фильма о ВИЧ-инфекции. В созданном пациентами сценарии фигурировали водитель грузовика и солдат, флиртующие с женщинами – будущими жертвами. Когда фильм показывали толпе зрителей в здании деревенской школы, туда заявились солдаты и выключили проектор. При власти военной хунты выставлять солдат виновниками СПИДа на большом экране – не самый благоразумный поступок. Сотрудники “Занми Ласанте” спрятали пленку до лучших времен.

Во всем регионе только “Занми Ласанте” хватало смелости лечить раненых и избитых. Военные однажды, пусть и ненадолго, прикрыли клинику. На ней стояло клеймо. И многие пациенты, боясь повторить судьбу Шушу, боясь вообще куда-либо ездить, приходили только тогда, когда им делалось совсем уж худо. А иные не приходили вовсе. Количество пациентов за эти годы сократилось наполовину, зато вдвое возросло количество насильственных травм за год (плюс четыре изнасилования, совершенных солдатами и атташе), значительно повысилась заболеваемость брюшным тифом, а кроме того, случаев кори клиника зафиксировала в двадцать два раза больше среднего показателя до переворота. Период диктатуры военных усугубил хроническое недоедание, и в результате по региону пышным цветом расцвел туберкулез. Хунта сосредоточила свою политику террора на городских трущобах как на одном из самых горячих очагов поддержки Аристида. Но те же трущобы были еще и очагом СПИДа в Гаити. Сотни тысяч их обитателей бежали обратно в родные деревни. В 1993 году количество больных СПИДом пациентов “Занми Ласанте” возросло на 60 процентов.

Часть персонала со страху уволилась. Оставшихся почти поголовно “парализовала усталость”, как писал Фармер. Они пропускали, а то и отменяли совещания, забросили исследования, под разными предлогами не торопились возобновлять прерванные проекты. Фармер давно знал, что гаитянские врачи быстро привыкают к разного рода неурядицам – дефициту препаратов, грязным больницам. Возможно, философское отношение к смерти чужих людей – тенденция универсальная, но у медработников Гаити основания для развития этого недостатка куда более веские, чем у большинства их коллег в других странах. Неудивительно, что зачастую они просто пожимали плечами, когда их пациенты умирали от таких недугов, как корь, столбняк или туберкулез. Фармер приложил огромные усилия, чтобы отучить своих сотрудников от равнодушия. Теперь же многие опять пожимали плечами.

И все же положение было отнюдь не безнадежным, и он был рад, что вернулся.

Фармеру уже исполнилось тридцать пять, он достиг заметных успехов как в медицине, так и в антропологии. Грант Макартуров ему дали. Он проходил специализацию по инфекционным заболеваниям в одной из лучших в мире больниц, сотрудничающих с университетами, читал лекции по медицинской антропологии в Гарварде, написал две книги и больше двадцати статей. По всей видимости, он собирался и впредь активно двигаться в этом направлении, а своей главной задачей (и главной задачей ПВИЗ) полагал приведение в порядок “Занми Ласанте” и ее дальнейшее расширение.

С 1987 года “Партнеры во имя здоровья” дважды меняли офис. В конце концов они приобрели отдельное небольшое здание для своей штаб-квартиры – идея принадлежала Джиму Киму, а оплатил ее реализацию Том Уайт. Персонал насчитывал всего около дюжины человек, чуть меньше половины – волонтеры, остальные – штатные сотрудники с мизерной зарплатой. Они претворяли в жизнь программу по предотвращению СПИДа среди бостонских гаитян-подростков, а также программу по предоставлению медицинской и социальной помощи в неблагополучных кварталах возле Бригема, где многие жители вообще никакой помощи не получали. Еще они поддерживали скромными взносами и консультациями здравоохранительные проекты в дальних уголках света, таких как мексиканский штат Чьяпас. А их отдел исследований собирал материалы для книги об особой подверженности СПИДу женщин из беднейших слоев населения по всему миру. (Книга называлась “Женщины, бедность и СПИД”. Услышав название, один из приятелей Фармера заметил: “Вот за что я люблю твои книги, Пол, – у них всегда такие веселенькие темы”.) Теперь уже вряд ли кто-то стал бы называть ПВИЗ “персональной церковью Фармера”, но, несмотря на свой космополитический имидж, они все еще оставались лишь маленькой благотворительной организацией, курирующей солидный медицинский комплекс в Гаити, и Фармеру, наверное, казалось, что так будет всегда. В годовом отчете ПВИЗ за 1993-й он писал, что они никогда не должны менять свои задачи или смягчать свое кредо ради того, чтобы привлечь побольше сторонников. А следовательно, продолжал он, им придется смириться с “несколько маргинальным статусом”.

Но на самом деле “Партнеры во имя здоровья” стояли на пороге больших перемен. Вскоре им предстояло выступить на международной арене здравоохранения.

Для эпидемиологической карты, основанной на простейших критериях: от чего люди болеют и умирают, в каких количествах и в каком возрасте, – нужно всего два цвета. Одним обозначим людей, умирающих после семидесяти, в основном от тех болезней, что более или менее неизбежно сопровождают старение организма. Другим цветом отметим группы населения, умирающие в среднем на десять, а порой и на сорок лет раньше, зачастую от насилия, голода или инфекционных болезней, которые современная медицина умеет предотвращать и лечить, пусть и не всегда до полного выздоровления. На этой карте линия, разделяющая области разных цветов (Фармер называет ее великим эпибарьером; “эпи” = “эпидемиологический”), будет проходить внутри многих городов и стран. Республика Гаити окрасится в цвет нездоровья почти целиком, за исключением нескольких благополучных лоскутков на холмах вокруг Порт-о-Пренса. Карта США, напротив, отразит здоровую нацию с отдельными болезненными вкраплениями. Например, в бостонском квартале Мишн-Хилл, начинающемся сразу за Бригемом, детская смертность выше, чем на Кубе. В нью-йоркском Гарлеме, согласно известному исследованию, в 1990 году показатели смертности мужчин в возрасте от пяти до шестидесяти пяти лет были выше, чем в Бангладеш.

Скудные доходы не гарантия удручающей статистики состояния здоровья, но обычно эти два явления идут рука об руку. Многие группы населения, живущие по “плохую” сторону великого эпибарьера, – темнокожие либо чернокожие. Многие – женского пола. Общий знаменатель у них у всех – бедность. В таких местах, как Гаити, это бедность абсолютная, отсутствие практически всех предметов первой необходимости: чистой воды, обуви, лекарств, еды. В таких городах, как Иью-Иорк, это бедность относительная.

По мнению Фармера, Кима и многих других исследователей вопроса, туберкулез наглядно иллюстрирует контуры, причины и следствия великого эпибарьера. Если его лечить неправильно или не лечить вовсе, ТБ – страшное смертельное заболевание, обычно уничтожающее легкие, но иногда и другие органы, а порой даже кости. К счастью, существует целый ассортимент хороших и недорогих противотуберкулезных препаратов первого ряда[4]. Их следует принимать длительным курсом – как правило, от шести до восьми месяцев, – зато благополучный исход гарантирован почти всегда. Отчасти благодаря этим лекарствам из богатых регионов туберкулез практически исчез. Однако в регионах бедных он до сих пор бушует с такой силой, что большинство американцев и многие западные европейцы с трудом бы поверили. В конце XX века туберкулез все еще уносил больше взрослых жизней, чем любое другое инфекционное заболевание, кроме СПИДа, – около двух миллионов в год. К тому же у ТБ со СПИДом, как говорит Фармер, “нехорошая синергия”: активная форма одного нередко активизирует и латентную форму другого. На данный момент в бедных странах именно туберкулез чаще всего служил непосредственной причиной смерти больных СПИДом. И тем не менее, поскольку ТБ в основном затрагивал лишь “плохую” сторону эпибарьера, страны с развитой промышленностью и фармацевтические компании почти совсем забросили поиски новых технологий лечения: старые инструменты диагностики, никаких кампаний по разработке стопроцентно эффективной вакцины, новейшие противотуберкулезные препараты изобретены четверть века назад.