Руководство по пользованию медициной - Александр Мясников

Наибольшая опасность при применении противовоспалительных нестероидных препаратов угрожает не желудку, а сердцу! Они могут вызывать изменения вплоть до развития инфаркта или гипертонического криза… Больным с сердечной недостаточностью прямо противопоказан прием подобных препаратов, они ее резко усиливают! Некоторые новые обезболивающие из этой группы были отозваны с рынка США именно из-за их неблагоприятного воздействия на сердце. А ведь на стадии клинических испытаний эти препараты были весьма многообещающими! Другой орган-мишень побочного действия противовоспалительных обезболивающих – почки. Классические последствия – нефриты и почечная недостаточность. Иногда врач не может докопаться до причины имеющегося у пациента нефрита. При расспросе выясняется, что у человека часто болит голова, он принимает колоссальные дозы обезболивающих, не считая это чем-то необычным. Причина изменений в почках налицо! Вы не поверите, но иногда общее количество обезболивающих таблеток в месяц у некоторых пациентов измеряется килограммами! Какие почки выдержат подобную нагрузку? Но для того, чтобы оказать негативное влияние на почки, не требуется такая высокая доза. Даже в терапевтических дозах они могут ухудшать почечный кровоток и приводить к развитию почечной недостаточности. Печень – еще один орган, очень чувствительный к нестероидным противовоспалительным обезболивающим. Повышается уровень ферментов, развиваются лекарственные гепатиты, все может кончиться острой печеночной недостаточностью. Уверяю вас, что это не страшилки, а ежедневная клиническая практика. Особенно чувствительны к обезболивающим люди старше 65 лет. То, что выдерживает молодой организм, у пожилого человека вызывает большие проблемы.

В последнее десятилетие появились новые противовоспалительные обезболивающие с иным механизмом действия, так называемые СОХ-2 ингибиторы. К ним относятся нимесулид, целебрекс и другие. Поскольку они блокируют лишь один из механизмов воспалительной реакции, то их противопростагландиновое действие значительно слабее. Считается, что они обладают значительно меньшим спектром побочных явлений. Когда препараты этого класса появились в клинической практике, все ждали потрясений и революции на фармакологическом рынке. Еще бы! 12 % всех препаратов, которые выписывают врачи, – это обезболивающие, и еще вдвое больше покупается там, где они доступны без рецепта! А тут обезболивающие без побочного действия! Но оказалось, что побочные действия все-таки есть. И в принципе те же, что и у других противовоспалительных средств. Их избирательность оказалась весьма относительной. И желудочные кровотечения случаются, а главное – упомянутые побочные действия на сердце, даже более выраженные, чем у своих собратьев. Как раз препараты из этой самой группы и были тогда отозваны FDA в 2004 году (рофекоксиб или виокс).

Нестероидные противовоспалительные препараты применяют в ситуациях, когда в генерировании болевого процесса участвует воспаление: боль в суставах, пояснице, мышцах, связках, головная боль напряжения. При неврологических болях – фибромиалгия, невралгия, кластерная головная боль, фантомные боли – не стероидные противовоспалительные средства, как правило, не помогают. Как уже упоминалось, по силе эффекта все нестероидные противовоспалительные препараты (а их продают более 20 разновидностей) примерно одинаковы. Тем не менее по неизвестным причинам одному человеку один препарат помогает, а другой нет. При переходе с одного препарата на другой надо чтобы прием предыдущего составил хотя бы несколько дней в адекватной дозе; мы часто принимаем обезболивающие только когда болит. И ждем, когда через день заболит опять. И так неделями! Тогда как правильно принимать препарат курсом до 4 и более недель под прикрытием лекарств, снижающих кислотность желудка. Считается, что самый безопасный препарат этой группы напроксен, наиболее опасный для сердца – вольтарен.

Парацетамол

История применения этого препарата насчитывает более 120 лет, однако до сих пор не ясен точный механизм его действия. Что не помещало ему стать самым распространенным обезболивающим безрецептурным лекарством в мире. По силе обезболивающего эффекта в адекватных дозах он не уступает нестероидным противовоспалительным средствам. Но уже без их побочного эффекта. Конечно, побочный эффект есть и у парацетамола: при передозировке страдает печень. При этом такое возможно даже и без превышения максимальной суточной дозы парацетамола (4 грамма в сутки). Особенно у тех, кто злоупотребляет алкоголем! Парацетамол входит в огромное количество противопростудных комбинаций: фервекс, колдфлю, колдрекс и многие другие. Чтобы избежать неумышленного превышения дозы неинформированным человеком, который не станет читать, что там на пакетике с фервексом написано мелкими буквами, с 2014 года в США запретили продавать все эти комбинации! Теперь все только порознь! Парацетамол показан тем, кто не может принимать нестероидные противовоспалительные средства из-за повышенного риска их побочных действий, например, пожилым людям с остеоартрозом. Препарат очень популярен в педиатрии.

Антидепрессанты

Ну вот, дошли и до них! Да-да, антидепрессанты относятся к обезболивающим и прочно занимают среди них свою нишу. Применяемые антидепрессанты могут относиться к различным группам. Чтобы не вдаваться в излишние подробности, мы разделим обезболивающие антидепрессанты на 2 группы. К группе 1 относятся исторически более старые препараты – «трициклические антидепрессанты». Классически это амитриптилин и нортриптилин. В группу 2 входят более современные так называемые «блокаторы обратного захвата серотонина» – золофт, прозак, дулоксетин (симбалта) и прочие. Обезболивающий эффект антидепрессантов существует вне всякой связи с их воздействием на психику и настроение. Он появляется значительно раньше, чем антидепрессивное действие и в меньших дозах. Считается, что антидепрессанты как обезболивающие работают на уровне болевых рецепторов. Есть теория, объясняющая обезболивающее действие антидепрессантов стимуляцией наших собственных опиоидных рецепторов. Антидепрессанты первой группы (трициклические) обладают более выраженным обезболивающим действием, чем 2-й группы (блокаторы обратного захвата серотонина). Антидепрессанты весьма эффективны при лечении невралгий и тех состояниях, когда нестероидные противовоспалительные препараты не помогают.

Головные боли, остеоартриты, невралгии, неврологические осложнения диабета, хроническая боль в пояснице, вообще синдром хронической боли, фибромиалгия – всего и не перечислишь! Надо только помнить, что для достижения максимального обезболивающего эффекта необходимо несколько дней (а то и недель) приема препарата. Иногда назначенный антидепрессант работает плохо, в таких случаях надо переходить на другой. Есть, конечно, и побочные эффекты.

– Седативный, успокаивающий эффект. Особенно выражен у препаратов первой группы. Наступает приблизительно через 3 часа после приема. Поэтому их принимают обычно на ночь. В малых дозах подобный эффект почти не заметен.