В лабиринтах уха, горла и носа. Скрытые механизмы работы, неочевидные взаимосвязи и полезные знания, которые помогут «дотянуть» до визита к врачу - Ксения Клименко

Бактерии могут проникать в пазуху не только из носа, вызывая синусит. Возможно, для вас это окажется неприятным сюрпризом, но инфекция в пазуху может попасть и из зубов. Корни зубов в норме имеют общую границу с гайморовой пазухой и даже проступают внутрь пазухи, поэтому из больного зуба (с четвертого по восьмой) воспаление может распространиться в гайморову пазуху и вызвать гайморит. По этой же причине и различные стоматологические манипуляции на верхних зубах могут приводить к воспалению гайморовых пазух. Нередки случаи, когда при лечении каналов зубов пломбировочный материал попадает прямо в пазуху.

Воспаление пазухи может возникнуть и при установке имплантата или подсадке кости (синус-лифтинг), что приводит к отторжению имплантата. Даже банальное удаление верхнего зуба может осложниться образованием отверстия между полостью рта и пазухой, и тогда флора из полости рта начинает проникать в пазуху и вызывать серьезное воспаление. В этих случаях говорят, что возник одонтогенный (то есть от зуба) синусит. Если инфекцию не лечить, она распространяется дальше, постепенно вовлекая в процесс остальные пазухи, что может привести к серьезным осложнениям. Если причина синусита кроется в зубах, то и лечение проводится совместно со стоматологом.

Итак, опрос пациента (сбор жалоб и анамнеза) и осмотр лор-органов без применения специальной аппаратуры позволяет в большинстве случаев поставить верный диагноз и определить, какой именно риносинусит возник — вирусный или бактериальный. Для этого даже не нужен лор-врач. С этой задачей успешно справляются терапевты. Однако если диагноз вызывает сомнение, состояние пациента слишком тяжелое либо имеются признаки осложнений, врач может назначить дополнительные исследования: компьютерную томографию околоносовых пазух, эндоскопию полости носа, при гайморите — диагностическую пункцию (или, как говорят, «прокол»). А вот посев из носа, как ни странно, не поможет врачу с определением тактики лечения. Оказывается, бактерии, проживающие в полости носа, отличаются от бактерий, вызывающих синусит. Если бы была возможность взять посев непосредственно из воспаленной пазухи, то это бы значительно облегчило врачу подбор антибиотика. Но это можно сделать, либо проведя пункцию гайморовой пазухи при гайморите, либо во время хирургического вмешательства на пазухах. Однако есть еще один способ определить вид бактерии, вызвавшей гайморит, — это взятие мазка из среднего носового хода (в максимальной близости к соустью пазухи) под контролем эндоскопа. Все больше исследований подтверждают достоверность такого мазка. Но необходимо помнить, что посев на флору готовится не менее 5–7 дней, а лечение необходимо начинать незамедлительно. Результаты посева могут пригодиться в том случае, если первый вариант лечения не принес результатов.

Так что часто используемый в медицинской рекламе слоган «Лечим гайморит без прокола» рассчитан на панический страх пациента перед проколом и незнанием того, что гайморит давно уже лечат иначе.

«Золотым стандартом» диагностики острого или хронического синусита является компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух, хотя, повторюсь, при остром синусите для диагностики в большинстве случаев достаточно осмотра. КТ необходима лишь при неясном диагнозе, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний или появлении признаков осложнений синусита.

Я нередко сталкиваюсь с тем, что пациентам назначают МРТ пазух, говоря, что это исследование лучше, так как не дает лучевую нагрузку. Однако на МРТ не видны костные структуры, которыми являются пазухи, поэтому при синусите МРТ обладает низкой информативностью. МРТ околоносовых пазух предназначена исключительно для диагностики опухолей либо назначается при развитии осложнений гнойного синусита (абсцесса головного мозга, абсцесса орбиты и других).

К малоинформативным методам диагностики риносинусита также относят УЗИ околоносовых пазух. Не следует проводить необоснованных и малоинформативных исследований, чтобы избежать гипердиагностики — когда врач придает неоправданно большое значение результатам исследования и назначает ненужное лечение.

Лечение неосложненного гнойного синусита начинают с так называемого эмпирического подбора антибиотика и придерживаются установленных в мире рекомендаций. По аналогии с лечением острого среднего отита антибиотики назначают с определенной последовательностью. За последние 10 лет рекомендации по лечению острого синусита изменились из-за того, что бактерии развили устойчивость к ряду антибиотиков, в результате чего рекомендуют ограничить их применение. К таким антибиотикам относят макролиды (клацид, популярный сумамед) и триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол). Из-за роста устойчивости бактерий к широко используемым цефалоспоринам (цефиксим, цефтриаксон, цефотаксим) их рекомендуют применять в качестве последней, третьей, линии терапии, когда антибиотики первой и второй линий неэффективны.

Однако пенициллины — амоксициллин либо амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин, флемоклав), как и в предыдущие годы, все еще рекомендуются в качестве начального лечения, антибиотиков первой линии. Если у пациента имеется аллергия на пенициллины либо они неэффективны, то в качестве альтернативного антибиотика у взрослых назначают тетрациклины (доксициклин) либо фторхинолоны (таваник, авелокс), которые ранее относили к антибиотикам третьей линии. При этом детям они противопоказаны, поэтому им рекомендовано назначать комбинированную терапию и использовать клиндамицин и цефиксим. Эти же препараты могут назначаться в качестве второй линии у взрослых. Антибиотики назначают на 7–14 дней, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Помните: развитие устойчивости бактерий к антибиотикам — нарастающая и очень опасная проблема во всем мире, это приводит к росту смертности от бактериальных инфекций. Если принимать антибиотики бесконтрольно, не соблюдая правил и режима приема, это усугубит проблему.