В лабиринтах уха, горла и носа. Скрытые механизмы работы, неочевидные взаимосвязи и полезные знания, которые помогут «дотянуть» до визита к врачу - Ксения Клименко

Бытует мнение, что полипы нужно немедленно удалять. Однако все же не спешите ложиться на операционный стол. Если случай не слишком запущенный, от полипов удается избавиться с помощью консервативных методов.

Начинать лечение полипозного синусита следует с местных препаратов: промывания или орошения носа слабосолевыми растворами (морская вода) и использования гормонов-кортикостероидов в виде спреев в нос. Морская вода не только физически очищает нос от бактерий и отделяемого, но и усиливает работу ресничек слизистой оболочки. При хроническом риносинусите промывание носа с помощью специальных устройств считается более эффективным, чем использование одних спреев, поскольку они лучше удаляют устойчивые формы бактерий (биопленки) с поверхности слизистой оболочки. Поскольку хронический полипозный синусит связан с воспалением в носу и пазухах, лучше всего с ним борются гормоны-кортикостероиды в виде спреев в нос — это назальные кортикостероиды (НКС). Они уменьшают воспаление, а вместе с ним уходят и полипы. Однако при полипозе такие препараты следует применять длительно, в ряде случаев и пожизненно. Длительность и кратность приема определяет лор-врач, исходя из индивидуальных особенностей пациента.

Многих пугает слово «гормон», но спешу вас успокоить: современные гормоны в виде спреев в нос намного безопаснее «обычных» капель, поскольку они практически не всасываются в кровь и их применение связано с минимальным риском побочных эффектов. Если местные кортикостероиды не помогают, врач может назначить короткий курс системных кортикостероидов в виде таблеток или инъекций. Считается, что применение 3–4 курсов системных кортикостероидов в год является безопасным при полипозном синусите (при условии их эффективности). Однако из-за высокого риска развития побочных эффектов системные кортикостероиды должны применяться под наблюдением врача и с соблюдением строгих правил приема.

Антибиотики в виде таблеток или инъекций назначают при обострении хронического синусита, если развивается гнойный процесс. В этом случае курс антибиотика должен составлять не менее 14 дней, поскольку при хроническом синусите бактерии более устойчивы к лечению, чем при остром.

Зачастую при полипозном синусите мы наблюдаем образование в пазухах так называемого грибкового муцина. Он представляет собой густую, напоминающую резину слизь, содержащую споры грибов. Грибковый муцин накапливает кальций, поэтому на КТ он виден как более светлые включения на фоне серой массы полипов. Этот признак, как правило, говорит о более тяжелой форме полипоза — аллергическом грибковом полипозном синусите. Однако противогрибковое лечение, к сожалению, никак не влияет на выздоровление. Важно во время операции полностью очистить пазухи от грибкового муцина и в дальнейшем не допускать его образования.

Если консервативное лечение не помогает и носовое дыхание не улучшается, а обоняние не возвращается, часто возникают гнойные обострения синусита, имеются особенности строения носа и пазух, затрудняющих их вентиляцию (искривление перегородки носа, конхобуллез и другие), либо возникли осложнения синусита, тогда показана операция.

При полипозном синусите раньше практиковали полипотомию носа — с помощью специальной петли или шейвера удаляли лишь видимую часть полипа, свисающую в нос. При этом не важно, использовали эндоскоп или нет. Сегодня такой подход в мире считают устаревшим. Современные методы подразумевают полное удаление полипов из полости носа и пазух под контролем эндоскопа с расширением соустий для восстановления их вентиляции и дренирования. Доказана и роль воспаления не только слизистой оболочки, но и костных перемычек решетчатого лабиринта при полипозном синусите, поэтому при операции их полностью удаляют. Такое вмешательство является малотравматичным, а функция носа полностью восстанавливается. Это и есть современная эндоскопическая хирургия носа и околоносовых пазух.

Поскольку при полипозном синусите в процесс часто вовлечены все пазухи, то и оперировать необходимо их все. Однако это — задача не из легких даже для опытного практикующего хирурга. Пазухи расположены в непосредственной близости от орбит, головного мозга, крупных нервов и артерий, имеют непостоянную анатомию, поэтому из-за недостатка опыта или отсутствия специальных инструментов и оборудования можно случайно повредить эти структуры. С другой стороны, если убрать полипы не из всех пазух, это может вызвать образование рубцов в области вмешательства и даже усугубить проблему. Именно поэтому во всем мире при проведении операции — эндоскопической полисинусотомии — используют особую навигационную систему. Эта система позволяет в режиме реального времени отслеживать положение хирургического инструмента на предварительно загруженной в нее компьютерной томографии пациента, что сводит хирургические риски фактически к нулю. Таким образом, эндоскопические операции являются щадящими благодаря использованию естественных отверстий для доступа (ноздрей, соустий пазух), сохранению носовых раковин и слизистой оболочки, выстилающей пазухи. Но вместе с тем они являются полноценными, что подразумевает полное удаление полипов и опухолей из носа и пазух.

Читая лекции на курсах по эндоскопической хирургии, я обращаю внимание врачей на то, что, проводя эндоскопическую операцию по поводу хронического синусита, важно достичь все четыре цели:

1) качественно (в полном объеме) удалить патологическое содержимое из носа и пазух, используя естественные отверстия, сохранив по возможности носовые раковины и слизистую оболочку;

2) обеспечить достаточную вентиляцию пазух и возможность их осмотра в любое время после операции с помощью эндоскопа;

3) предотвратить образования спаек в области вмешательства за счет правильной техники операции и соблюдения правил ухода за носом после операции;

4) обеспечить безопасность операции, сведя к минимуму риск осложнений.