Лечебное питание при хронических заболеваниях - Хайдерь Шарафетдинов

Предпочтительными источниками белка в диете больных СД 2 типа являются продукты животного и растительного происхождения, такие как мясо, рыба, молочные продукты, яйца (яичный белок), крупы (гречневая, овсяная, перловая), зерновые (с включением молочного и соевого белка), бобовые (чечевица, фасоль, горох, соевые продукты).

Модификация жирнокислотного состава диеты при СД 2 типа имеет большое значение для обеспечения гиполипидемического эффекта диетотерапии и снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В связи с высоким риском развития сосудистых осложнений при СД 2 типа в диете обеспечивается общее содержание жира, не превышающее 30 % от суточной калорийности рациона, уменьшается количество насыщенных жиров до 7-10 % от общей калорийности, холестерина – до 200-300 мг в сутки, транс-изомеров жирных кислот – менее 1 % от общей калорийности.

Соотношение между НЖК, МНЖК и ПНЖК считается наиболее оптимальным, если составляет 1 : 1 : 1. В работах последних лет показано, что замена части НЖК мононенасыщенными или обогащение диеты МНЖК (олеиновая кислота) приводит к столь же эффективному уменьшению содержания общего холестерина (ХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), как и применение низкожировой диеты.

Эффективность диетотерапии в коррекции липидных нарушений повышается при включении в диету ПНЖК семейства омега-3. Так, повышение содержания в диете ПНЖК омега-3 до 2,5 мг в сутки за счет рыбьего жира при соотношении ПНЖК омега-3 : омега-6, равном 1 : 4, сопровождается достаточно выраженным гиполипидемическим эффектом, преимущественно в коррекции гипертриглицеридемии.

Для снижения риска развития сосудистых осложнений рекомендуется включение в диету ПНЖК омега-3 в количестве, составляющем не менее 1 % от общей калорийности рациона. Растительные стеролы и станолы в количестве 2 г в сутки, блокирующие абсорбцию пищевого холестерина и влияющие на обмен ХС в печени, снижают общий ХС и ХС ЛПНП в плазме крови у больных СД 2 типа.

Главными источниками жира в диете больных СД 2 типа являются продукты животного происхождения (нежирные сорта мяса и птицы, речная и морская рыба, низкожирные молочные продукты, сливочное масло), растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое, соевое, льняное), маргарины со сниженным содержанием НЖК и обогащенные ПНЖК.

При формировании углеводного состава диеты при СД 2 типа пристальное внимание уделяется обеспечению адекватного количества и качественного состава углеводов. Углеводы пищи обеспечивают энергетические потребности организма, служат пластическим материалом и являются основным фактором, определяющим величину послепищевой (постпрандиальной) гликемии. В настоящее время в диете больных СД 2 типа регламентируется содержание углеводов, составляющее от 50 до 60 % от общей калорийности рациона, при этом не рекомендуется уменьшение общего содержания углеводов менее 130 г в сутки.

Одним из основных требований, предъявляемых к диетотерапии больных СД, является резкое ограничение или исключение из рациона легкоусвояемых рафинированных углеводов. Известно, что содержащиеся в пище моно– и дисахариды играют существенную роль в модуляции послепищевой гликемической реакции у больных СД, при этом различия в скорости всасывания и метаболизме простых Сахаров обусловливают разную степень повышения послепищевой гликемии после их потребления.

Наиболее быстрое и резкое повышение уровня сахара в крови отмечается после потребления глюкозы или сахарозы, тогда как фруктоза, не оказывающая стимулирующего влияния на секрецию бета-клеток, приводит к существенно меньшему повышению послепищевой гликемии и инсулинемии, в том числе у больных СД 2 типа.

Избыточное потребление рафинированных Сахаров сопровождается также неблагоприятными изменениями липидного спектра крови.

Глюкоза, увеличивая всасывание жира, стимулирует пищевую гиперлипопротеинемию. Фруктоза при избыточном содержании в пище способствует повышению уровня триглицеридов, мочевой и молочной кислот в крови, что лимитирует ее применение в лечебном питании при СД 2 типа.

Главным источником углеводов в диете больных СД 2 типа являются растительные продукты: зерновые, крупы, овощи и фрукты.

С целью повышения гипогликемического и гипохолестеринемического действия диетотерапии рацион больных СД обогащается растворимыми и нерастворимыми пищевыми волокнами (ПВл) как за счет широкого включения в диету натуральных растительных продуктов (зерновых, круп, овощей, бобовых, фруктов, ягод), так и за счет использования дополнительных источников ПВ (пшеничных, ржаных, ячменных, овсяных отрубей, пектина, метилцеллюлозы, бета-глюкана и др.).

По данным многих авторов, обогащение диеты различными источниками ПВ ассоциируется с улучшением показателей углеводного и липидного обмена у больных СД I и 2 типа.

В диете больных СД обеспечивается содержание ПВ, составляющее 25-40 г в сутки, или 15-25 г/1000 ккал. При показаниях количество ПВ в диете может быть увеличено до 60 г в сутки преимущественно за счет их дополнительных источников.

Избыточное потребление ПВ (более 60 г в сутки), особенно растворимых, сопровождается снижением всасывания незаменимых макро– и микроэлементов: кальция, магния, железа, меди, цинка – и ряда водорастворимых витаминов.

В диетотерапии СД вместо сахарозы традиционно используются подсластители (аспартам, сахарин и др.) и сахарозаменители (полиолы – ксилит, сорбит и др.), не оказывающие гипергликемического эффекта или вызывающие минимальное повышение послепищевой гликемии.

Использование некалорийных подсластителей и сахарозаменителей позволяет разнообразить диету, снизить калорийность рациона, избежать многочисленных нарушений диеты и, таким образом, повысить эффективность диетотерапии при СД 2 типа. Однако полиолы имеют ограниченное применение у больных с ожирением, поскольку калорийность ксилита и сорбита существенно не отличается от энергетической ценности простых Сахаров, а их избыточное потребление может привести к осмотической диарее.

Рекомендуемая доза ксилита и сорбита составляет 30 г в день, на один прием – не более 10-15 г.

Известно, что на уровень послепищевой гликемии и инсулинемии влияет не только количество потребляемых углеводов, но и их качественный состав, в том числе содержание амилозы и амилопектина в крахмале, количество моно– и дисахаридов, степень желатинизации крахмала в процессе приготовления пищи и ряд других факторов.

В 80-х гг. прошлого столетия для оценки послепищевой гликемии в клиническую практику введен такой показатель, как гликемический индекс (ГИ) продукта, позволяющий провести сравнение площадей под гликемическими кривыми после потребления пищевого продукта, содержащего 50 г углеводов, и после стандартной нагрузки с эквивалентным содержанием углеводов. По общепринятой методике определения ГИ в качестве стандартной углеводной нагрузки используется пшеничный хлеб в количестве, соответствующем 50 г углеводов.