Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

Однако у всех наших лекарств есть свои ограничения, и, какими бы многообещающими ни казались подобные новинки, многим больным они не помогут. Даже МК-869 не смог избавить от тошноты половину пациентов, проходящих химиотерапию. (Кроме того, его безопасность и эффективность у беременных, вероятно, еще на какое-то время останется невыясненной. Из-за медицинских и юридических сложностей фармацевтические компании обычно избегают тестировать лекарства на беременных женщинах.) Таким образом, панацеи от тошноты в ближайшем будущем не ожидается. Неконтролируемая тошнота остается нерешенной проблемой. Между тем совершенно новое клиническое направление, так называемая «паллиативная медицина», осуществляющая амбициозный проект — научное изучение страдания, как ни удивительно, находит решения там, где другие терпят неудачу.

Специалисты по паллиативной медицине являются экспертами в уходе за умирающими, прежде всего в повышении качества, а не увеличении продолжительности их жизни. Казалось бы, для этого не нужна специализация, но имеются свидетельства большей эффективности паллиативной медицины в этом вопросе{14}. Многие умирающие пациенты испытывают боль. Многих тошнит. У некоторых так плохо работают легкие, что, хотя им хватает кислорода, чтобы жить, они постоянно испытывают ужасающее состояние удушья, как будто тонут и не могут вдохнуть достаточно воздуха. Это пациенты с неизлечимыми заболеваниями, но специалисты по паллиативной медицине очень успешно им помогают. Дело в том, что они воспринимают физические страдания серьезно, как отдельную проблему. Мы, медики, привыкли воспринимать подобные симптомы лишь как сигналы, позволяющие понять, с каким заболеванием мы столкнулись и что можем предпринять. Как правило, именно устранение физического нарушения — удаление воспаленного аппендикса, фиксация сломанной кости, лечение пневмонии — облегчает страдания (я не стал бы хирургом, если бы думал иначе). Но так бывает не всегда, и ни в чем это не проявляется так ярко, как в случае тошноты. Чаще всего тошнота не признак патологии, а нормальная реакция, например, на путешествие, беременность или даже полезное для организма воздействие: химиотерапию, антибиотики или общий наркоз. Пациент, как мы говорим, «в норме», но ему от этого не легче.

Рассмотрим показатели жизненно важных функций организма. Во время госпитализации примерно каждые четыре часа медсестра заносит их в карточку больного, висящую на кровати, чтобы медперсонал знал, как меняется его состояние со временем. Во всем мире это делается одинаково. Принято считать, что к четырем основным показателям жизненно важных функций относятся: температура, кровяное давление, пульс и частота дыхания. Действительно, они многое говорят о том, улучшается или ухудшается физическое состояние человека, но ничего не сообщают о страдании, о чем-то кроме того, как функционирует тело. Специалисты по паллиативной медицине пытаются это изменить. Они хотят сделать боль — сообщаемый пациентом уровень дискомфорта — пятым жизненным показателем. Их усилия призваны заставить нас, врачей, признать, как часто мы недооцениваем боль. Они также разрабатывают лучшие стратегии лечения в целом. Например, теперь очевидно, что, как только возникли и развились симптомы тяжелой тошноты (или боли), они все менее поддаются любым способам лечения. Самое лучшее, как выяснили специалисты по паллиативной медицине, — это начать лечение, когда симптомы слабо выражены, в некоторых случаях — когда они еще не проявились, и это оказалось верным как для пассажира корабля, так и для ракового больного, готовящегося к химиотерапии. (Американское общество клинической онкологии приняло общие принципы, поддерживающие подобный превентивный подход в отношении пациентов, проходящих химиотерапию.) Раньше, когда врачи не колеблясь выписывали противорвотные средства при обычном раннем токсикозе беременности (по меньшей мере треть беременных принимали эти лекарства в 1960−1970-х гг.), неукротимая рвота была гораздо менее распространенной. Однако врачи изменили эту практику после судебных исков, вынудивших убрать с рынка популярное средство «Бендектин», якобы вызывающее врожденные дефекты плода (несмотря на многочисленные исследования, не обнаружившие никаких подтверждений этому{15}). Стало нормой не прописывать лекарства, пока, как в случае Фицпатрик, рвота не приведет к серьезному обезвоживанию или истощению. Вследствие этого число госпитализаций по поводу гиперемезиса беременных удвоилось.

Пожалуй, самым поразительным выводом специалистов по паллиативной медицине является то, что симптом и страдание не одно и то же. Как отмечает врач Эрик Дж. Касселл в своей книге «Природа страдания и цели медицины»{16}, некоторым пациентам достаточно обрести определенную меру понимания — узнать причину своего бедственного состояния, иначе взглянуть на его смысл или просто принять, что не всегда возможно одолеть природу, — чтобы контролировать свои страдания. Врач все-таки способен помочь, даже если лекарства оказались бессильны.

Эми Фицпатрик сказала, что больше всего ей нравились те немногие врачи, которые признавали, что не могут объяснить ее тошноту и не знают, что с ней делать. Они честно говорили, что не встречали подобного случая, и она видела, что они сочувствуют ей. Эми созналась, что подобная откровенность вызывала у нее противоречивые чувства. Иногда она сомневалась, знающие ли доктора ею занимаются, не упускают ли они чего-нибудь. Однако, какие бы методы лечения она и медики ни пробовали, тошнота не отступала. Этот случай действительно выходил за рамки чьего бы то ни было понимания.

Первые месяцы превратились в ужасную пугающую борьбу, но со временем Эми почувствовала, что меняется, что ее дух крепнет, иногда у нее даже появлялась мысль, что все не так уж плохо. Она каждый день молилась и верила, что двое детей, растущих внутри нее, — это дар Божий и что со временем она сможет увидеть в своих испытаниях просто цену, которую ей придется заплатить за это огромное счастье. Она перестала искать панацею и через 26 недель беременности попросила больше не применять к ней экспериментальных методов лечения. Тошнота и рвота никуда не делись, но она решила, что не позволит им себя победить.

Постепенно ее состояние слегка улучшилось. К 30-й неделе Эми обнаружила, что может крохотными порциями есть странный набор из четырех продуктов — бифштекс, спаржу, тунца и мятное мороженое, а также удержать в желудке белковый напиток. Тошнота осталась, но чуть ослабла. На 33-й неделе, на семь недель раньше срока, у Фицпатрик начались схватки. Ее муж успел приехать из аэропорта Ла Гуардиа как раз к родам. Врачи предупреждали, что близнецы будут маловесными, около 1,4 кг, но 12 сентября в 22:52 родилась Линда, весом чуть больше 2 кг, а в 22:57 — Джек, 2,26 кг, оба совершенно здоровые.

Вскоре после родов Эми снова вырвало, но, по ее словам, это было в последний раз. На следующее утро она выпила большой стакан апельсинового сока, а вечером съела огромный гамбургер с голубым сыром и картофелем фри. «Это было так вкусно!» — вспоминает она.

В январе 1997 г. Кристин Друри стала ведущей ночного эфира на 13-м канале новостей (Channel 13 News), телестанции — филиала NBC в Индианаполисе. Это первый шаг в карьере сотрудников телевизионных новостных программ и ток-шоу (Дэвид Леттерман начал свой путь с прогноза погоды на той же станции.) Друри работала с 21:00 до 5:00, делая информационные сюжеты и после полуночи читая 30-секундные и 2,5-минутные сводки новостей. Если ей везло и среди ночи появлялись экстренные новости, она получала больше эфирного времени, освещая их из студии или с места событий. При особой «удаче» — например, сходе поезда с рельсов в Гринкасле — она оставалась еще и на утреннюю программу.