Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

После рвоты обычно становится лучше, хотя бы ненадолго, но Фицпатрик легче не стало. Мимо неслись машины; она сидела, понапрасну дожидаясь, когда ее перестанет мутить. Наконец, все еще испытывая тошноту, она проехала мост, развернулась, добралась до дома и легла в постель. В следующие несколько дней она лишилась аппетита, сильные запахи стали невыносимыми. В выходные они с мужем, Бобом, поехали на машине в Александрию в Вирджинии встретить Пасху с родителями Эми. Она с трудом выдержала поездку, всю дорогу пролежав на заднем сиденье. Вернуться в Нью-Йорк ей удалось лишь через несколько месяцев.

В родительском доме симптомы резко усилились. В праздники она вообще не могла ни есть, ни пить. Произошло серьезное обезвоживание. В понедельник после Пасхи Эми провела несколько часов в больнице, получая жидкость внутривенно. Врач-акушер, знакомая ее матери, заверила ее, что тошнота и рвота во время беременности нормальны, и дала обычные советы: избегать сильных запахов, не пить холодного и пытаться есть понемногу при любой возможности, например сухие крекеры и другие углеводные продукты. Поскольку симптомы Фицпатрик были нормальными, врач не захотела прописывать лекарства, заметив, что ранний токсикоз обычно проходит к 14-й, максимум к 16-й неделе беременности.

Эми твердо решила следовать советам, но обнаружила, что не может удержать в желудке ничего, кроме кусочка крекера или тоста. К концу недели она снова была обезвожена, и врач организовала визиты медсестры для проведения внутривенных вливаний на дому. Фицпатрик постоянно чувствовала, что ее вот-вот вырвет. Раньше она ела практически все, теперь даже нейтральный запах пищи вызывал у нее дурноту. Эми всегда обожала аттракционы, от которых некоторых мутит, но теперь не то что поездка в автомобиле, даже попытка встать или поднять голову вызывала тяжелую двигательную тошноту. Она не могла спуститься по лестнице. Даже лежа в кровати, женщина не могла смотреть телевизор или сосредоточиться на журнальной странице — кружилась голова. В следующие две недели ее рвало пять-шесть раз в день. Эми похудела на 4 кг, вместо того чтобы набирать вес, как положено женщине, беременной двойней. Хуже всего было чувство, что она больше не управляет собственной жизнью. Менеджер-руководитель, Фицпатрик не могла с этим смириться. Эми снова оказалась в доме, в котором выросла. Ее матери пришлось прервать преподавание в школе, чтобы ухаживать за беременной. Эми чувствовала себя беспомощным ребенком.

Что такое тошнота, это странное и ужасное состояние? Данному вопросу уделяется мало внимания в медицинских школах, хотя после боли тошнота самая частая причина обращений к врачам. Это типичный побочный эффект приема лекарств. Рвота после анестезии настолько распространена, что возле кровати в каждой послеоперационной палате стоит «почкообразный лоток»{2}. Большинство пациентов, проходящих химиотерапию, страдают тошнотой и стабильно называют ее худшим аспектом лечения{3}. От 60 до 85 % беременных испытывают утреннюю тошноту, или «ранний токсикоз беременности»{4}. Практически все мы знакомы с двигательной тошнотой. Морская болезнь является серьезной проблемой военнослужащих со времен Древней Греции (английское слово nausea[10] происходит от греческого «корабль»). Киберукачивание осложняет развитие устройств виртуальной реальности. Космическая болезнь — частая, хотя и редко упоминаемая проблема астронавтов.

Самое удивительное в тошноте — то, что она вызывает огромное отвращение (Цицерон заявлял: «Пусть меня лучше убьют, чем снова страдать от мук морской болезни»), и не только в тот момент, когда это происходит. Когда боль родов давно забылась, матери в красках вспоминают, как страдали от тошноты; для некоторых женщин она становится причиной никогда больше не беременеть. Это особое свойство тошноты. Сломав ногу на горнолыжной трассе, вы снова встанете на лыжи, как только сможете, хотя боль от травмы бывает очень сильной, но после одного неудачного знакомства с бутылкой джина или устрицей люди годами не решаются повторить этот опыт. В «Заводном апельсине» Энтони Бёрджесса власти «кодируют» главного героя, Алекса, от склонности к насилию, создавая у него рефлекторную реакцию на позывы к жестокости, заключающуюся не в боли, а в рвоте. Был период, когда аналогичные усилия предпринимались в некоторых городах Германии. В рукописи 1843 г. рассказывается, как несовершеннолетних преступников помещали в ящик позади здания муниципалитета, и полицейский сильно раскручивал ящик вокруг оси, пока юнец не одаривал собравшуюся толпу «отвратительным зрелищем».

Сама омерзительность тошноты и рвоты представляется биологически закономерной. Польза рвоты после того, как съедено что-то ядовитое или испорченное, очевидна: токсин исторгается из организма, а мучительность сопутствующих ощущений гарантирует, что вам никогда больше не захочется съесть что-то подобное. Это объясняет, почему лекарства, химиотерапия и препараты для общего наркоза так часто вызывают тошноту и рвоту: все это яды, хотя и применяемые под контролем, и тело так устроено, чтобы от них избавляться.

Другие причины тошноты и рвоты объяснить сложнее, но ученые начинают понимать смысл этого природного механизма. Казалось бы, ранний токсикоз беременности является эволюционным недостатком, поскольку растущему эмбриону необходимо питание. Однако в знаменитой статье 1992 г. эволюционный биолог Марджи Профет убедительно доказала, что это защитный механизм{5}, поскольку очень многие природные продукты питания, безопасные для взрослых, небезопасны для эмбрионов. Все растения вырабатывают токсины, и мы можем их есть, потому что у нас сформированы развитые системы детоксикации. Однако они не полностью уничтожают опасные химические соединения, а зародыш может быть чувствителен даже к крохотным дозам. (Например, оказалось, что токсины картофеля вызывают у животных внутриутробные пороки развития нервной системы даже в концентрации, нетоксичной для беременных самок; возможно, интенсивное потребление картофеля в Ирландии объясняет самый высокий в мире уровень дефектов развития, таких как spina bifida.)

Профет предположила, что ранний токсикоз беременности развился в ходе эволюции с целью снижения воздействия природных токсинов на эмбрион. Женщины с токсикозом оказывают выраженное предпочтение простой пище, которой трудно отравиться (например, хлебу и крупам), и демонстрируют особую непереносимость продуктов с высоким содержанием природных токсинов — с горьким и острым вкусом, а также животных продуктов, за исключением самых свежих. Эта теория также объясняет, почему тошнота наблюдается преимущественно в первом триместре. Именно тогда у эмбриона формируются органы и он наиболее уязвим для токсинов; в то же время эмбрион мал и необходимые ему калории легко обеспечить за счет жиров в рационе матери. В общем, у женщин с ранним токсикозом от среднего до сильного реже случаются выкидыши, чем у женщин со слабой тошнотой или вообще не испытывающих тошноты.