Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

Во-первых, существует ожидание самоотверженности, т. е. того, что мы, те, кто принимает на себя ответственность за других, – врачи, юристы, учителя, представители властей, солдаты или летчики, – будем ставить выше всего заботу о тех, кто зависит от нас. Во-вторых, существует ожидание определенного мастерства, т. е. того, что мы будем стремиться к вершинам знаний и опыта. В-третьих, должна существовать вера в то, что мы сами будем делать все от нас зависящее, чтобы достичь этих высот.

Авиаторы добавляют еще четвертый компонент – дисциплину, т. е. безукоризненное следование инструкциям, и коллективизм. Эти представления не вписываются в лексикон большинства профессий, включая мою. В медицине мы отстаиваем «автономию» как путеводную звезду профессии, принцип, который абсолютно противоположен дисциплине. Но в мире, где успех зависит от масштаба предприятия, команд клиницистов, высокорискованных технологий и от знаний, объем которых слишком велик для человека даже с очень хорошей памятью, индивидуальная автономия вряд ли может быть той целью, к которой стоит стремиться. Она скорее похожа на протекционизм, чем на признак совершенства. В кодексах нашего профессионального поведения лишь изредка звучит понятие «коллегиальность». Совместная работа – это не просто хорошее отношение друг к другу, а еще и дисциплина.

Она дается труднее, чем доверие и мастерство и, пожалуй, труднее, чем самоотверженность. Мы от природы не отличаемся постоянством и не можем не совершать ошибок. Мы даже не можем удержаться от перекусов между основными приемами пищи. Мы не созданы для дисциплины. Нам нравятся новизна и восторг, а не тщательное отношение к деталям. Мы еще только должны вырабатывать в себе дисциплину.

Вероятно, именно поэтому в авиации создается система отношений, в которой дисциплина является нормой. Чек-лист для предполетной подготовки был создан группой военных летчиков в 1930-е гг., после чего стали появляться другие инструменты и регламенты. В Соединенных Штатах сегодня существует Национальный совет по безопасности на транспорте, который расследует все аварии. Его задача – независимо анализировать причины происшествий и дать рекомендации по их предупреждению в будущем. У нас есть национальные предписания, цель которых – внедрение таких рекомендаций в чек-листы в таком виде, в каком они могут реально уменьшить последствия катастроф.

Нужно отметить, что чек-листы не должны быть неизменными, иначе со временем они будут больше мешать, чем помогать. Даже самые простые из них должны постоянно пересматриваться и совершенствоваться. Авиапромышленность на всех чек-листах ставит дату выпуска, чтобы было видно, когда они в последний раз обновлялись. В конце концов, чек-лист – это всего лишь пособие. Если он не помогает, значит, при его составлении были допущены ошибки. Но если чек-лист может помочь, то мы не должны упускать такую возможность.

Мы всегда должны быть готовы использовать в своей работе компьютеры, которые открывают перед нами возможности автоматизации, предупреждающей ошибки. Они освобождают нас от огромного количества задач и уже избавили от необходимости что-то считать, а также обрабатывать, хранить и передавать информацию. Совершенно бесспорно, что технологии расширяют наши возможности. Однако им тоже не все под силу – действовать в условиях непредсказуемости или неопределенности, строить высокие дома или спасать жизни на операционном столе. Во многих отношениях технологии усложняют эти задачи. Они добавили еще один элемент сложности системам, от которых мы зависим, и заставили нас бороться с совершенно новыми типами отказов.

Одна из особенностей современной жизни состоит в том, что мы все зависим от систем, будь то большие коллективы людей, сложные технологии или совокупность того и другого. Одна из самых больших сложностей – сделать так, чтобы эти системы работали. Например, в медицине, если я хочу, чтобы мои больные получали самое лучшее лечение, то хорошо работать обязан не только я – вся совокупность всевозможных компонентов тоже должна взаимодействовать очень эффективно. В этом смысле здравоохранение похоже на автомобиль, как указывает Дональд Бервик, президент Института развития здравоохранения в Бостоне и один из наших самых известных мыслителей. В обоих случаях недостаточно иметь отличные компоненты.

В медицине мы слишком увлечены приобретением самых лучших составляющих – лекарств, аппаратуры, специалистов, но почти не обращаем внимания на то, как создать из них хорошо функционирующую систему. Бервик отмечает, насколько порочен такой подход. «Любой, кто понимает, что такое система, должен знать, что оптимизация части не ведет к оптимизации целого». В качестве примера он приводит попытку построить самый лучший в мире автомобиль из частей наиболее удачных машин. Возьмем двигатель от Ferrari, тормоза от Porsche, подвеску от BMW и кузов от Volvo. В результате мы получим не прекрасный автомобиль, а лишь кучу дорогого хлама.

Но именно так мы поступаем в медицине. У нас есть национальные институты здравоохранения с общим бюджетом $30 млрд, являющиеся генератором всех медицинских открытий. Но у нас нет национального института по совершенствованию здравоохранительных систем, который занимался бы внедрением открытий в повседневную практику медицины, который мог бы взять на себя роль Национального совета по безопасности на транспорте и анализировать неудачи так же, как это делают те, кто расследует аварии на транспорте, например Boeing, и по много месяцев отслеживать результаты, которыми занимаются различные агентства.

То же можно сказать и про множество других областей. Мы не отслеживаем стандартные ошибки, допускаемые в преподавании, юриспруденции, правительственных программах, а также в финансовой или других сферах. Мы не рассматриваем причины наших повторяющихся ошибок, не разрабатываем и не совершенствуем их предупреждение.

Но мы можем это делать, вот что главное. Вся наша деятельность полна ошибок – мы не замечаем нюансов, страдаем от недостатка знаний и даже от откровенных провалов. В большинстве случаев нам кажется, что проблемы решаются лишь тогда, когда мы больше работаем. У нас нет привычки рассуждать так, как это делали военные летчики, когда впервые разглядывали сверкающий бомбардировщик модели 299 и думали, что машина настолько сложна, что ее никто не сможет пилотировать. Они бы тоже могли решить, что надо «поднатужиться» или списать аварию на слабость подготовки экипажа. Но вместо этого летчики признали, что человеку свойственно ошибаться, и пришли к выводу о необходимости использовать простые и полезные чек-листы.

Мы тоже можем поступить, как они. У нас нет другого выбора, поскольку иначе ничего не сможем противопоставить сложности мира. Чем внимательнее мы рассматриваем происходящее, тем больше убеждаемся в том, что ошибаются даже самые способные и целеустремленные. Мы знаем, почему это происходит. Мы знаем этому цену. Необходимо новое решение.

Попробуйте использовать чек-лист.

Весной 2007 г., как только стали формироваться чек-листы в хирургии, я стал их использовать во время своих операций. Я сделал это не потому, что был убежден, что они нужны, а потому, что рассчитывал проверить, насколько они полезны. Кроме того, я не хочу быть лицемером. Хотя мы собирались опробовать чек-лист в восьми городах в разных странах мира, в глубине души я знал, что если меня спеленать и угрожать удалением аппендикса без анестезии, то я не буду упираться и скажу, что не очень высокого мнения о чек-листе.