С открытым сердцем. Истории пациентов врача-кардиолога, перевернувшие его взгляд на главный орган человека - Сандип Джохар

Я госпитализировал Джека в отделение кардиореанимации больницы Бельвю и назначил перед операцией процедуру катетеризации сердца. В присущей ему манере он быстро разобиделся на сотрудников больницы. Однажды утром меня срочно вызвали в кардиореанимацию, потому что Джек подрался с медсестрами, желая уйти домой. Когда я прибыл на место, Джек лежал в своем маленьком отсеке палаты за задернутыми занавесками, свернувшись клубочком на мятых простынях. К его впалым щекам была плотно прижата кислородная маска. Я сразу повернул зеленый вентиль, включая подачу кислорода. В пластиковой трубке-индикаторе на усилившейся струе воздуха тут же воспарил пластиковый шарик.

– У меня болит в центре груди, – не глядя на меня, сообщил Джек. Вместо котелка на нем теперь была заношенная белая вязаная шапочка. Он выглядел еще более истощенным, чем когда мы встречались в клинике. Я сочувствовал ему, но все же слегка на него злился.

– Именно поэтому вам и нужно сделать ангиограмму, Джек, – сказал я ему.

– Надо было сделать ее сегодня утром, – прорычал он, гневно сверкая глазами, которые постоянно закрывались. – Еще один день насмарку.

Я сообщил ему, что процедура назначена на следующий день. Если его коронарные артерии окажутся чистыми, то сразу после ангиографии ему имплантируют дефибриллятор.

– Вы говорите одно, а другие – другое, – проворчал Джек.

– Балом здесь правлю я, – быстро сказал я. Мне, ординатору-старшекурснику, было очень приятно сказать, что я здесь главный, пусть даже только для одного своего пациента из всей клиники.

– В форме соглашения упоминается экстренное коронарное шунтирование, – монотонно продолжил Джек. – Я этого делать не хочу.

Я объяснил ему, что это просто шаблонная формулировка формы согласия. Риск серьезных осложнений крайне мал, но в форме соглашения на всякий случай упоминаются все варианты решения потенциальных проблем.

– В моей жизни все было нормально, пока вы не начали в ней хозяйничать, – заявил Джек, пытаясь сесть на кровати.

– Мне кажется, вы не совсем правильно оцениваете происходящее.

– Это моя жизнь!

– Конечно, ваша, Джек, но…

– Нет! – жалобно возопил он. – Я вижу, что вы пытаетесь сделать, вы хотите на мне заработать. Послушайте, я лучше умру. Просто позвольте мне умереть. Я не боюсь смерти; я просто хочу умереть правильно.

Мне правда было очень жалко Джека. Понятно, что он ни за что бы не признался, что ему нужна была моя помощь или достижения современной кардиологии для того, чтобы жить.

Мне нечего было ему предложить, кроме того, чему меня обучили. Я по-прежнему не был уверен, что дефибриллятор был именно тем, что ему нужно, но, когда решение принято, в дальнейших терзаниях смысла нет.

– Я пытаюсь помочь вам, Джек, – сказал я, садясь рядом. – Я сделал все, о чем вы меня просили. Я даже позвонил доктору Нуллу , чтобы обсудить его план лечения, но он не взял трубку. Его ассистент сказал, что он вас не знает.

(Позже я узнал, что Нулл, популярный поборник альтернативной медицины, отрицал то, что ВИЧ приводит к СПИДу, был против вакцинации и торговал БАДами своего производства под видом лекарств от серьезных болезней, в том числе рака.)

– И в чем тут моя вина? – огрызнулся Джек.

– Послушайте, Джек, я не хочу заставлять вас делать то, чего вы делать не хотите, – сказал я, почти готовый смириться с поражением. – Я думал, что вы хотите поставить аппарат. Если вы против, то не надо было ложиться в больницу. Вы зря потратили силы и время.

За занавеской кто-то зашуршал, наверняка там подслушивал один из интернов. Джек выпрямился:

– Я с самого начала говорил вам, что считаю вас слишком догматичным, – сказал он. – К сожалению, ваши лекарства не помогли, и теперь мы вернулись туда, откуда начинали. Я вас не виню, вы привыкли говорить людям, что делать. Со мной это не сработает.

В конечном итоге с ним это тоже сработало. После укола ативана[59] Джек успокоился и согласился на установку импланта. Подозреваю, что к этому моменту он понимал, что других вариантов у него попросту нет. Напоследок он, указав на меня пальцем с шутливо-гневным выражением лица, предупредил:

– Если услышу, что вы хвастаетесь тем, что все-таки добили меня, то я добью вас.

* * *

В десятилетия, последовавшие за первопроходческими открытиями Джорджа Майнса в области кардиологической электрофизиологии, в индустриальных странах электричество стало общедоступным ресурсом. К 1930-м годам доступ к электричеству был у 90 % городского населения США. Трамваи, электрическое освещение, бытовые электроприборы – электрификация полностью преобразила быт. Разумеется, к тому времени ученые уже знали, что и сердце работает на электричестве. Они задумались над тем, что будет, если откажет природная «проводка» сердца? Сможет ли созданное человеком электричество управлять сердцем так, как управляет автоматической посудомоечной машиной? Этот вопрос занимал умы целого поколения исследователей.

Один из первых шагов на пути к решению этой задачи сделал кардиолог Пол Золл, работавший в медицинском центре Beth Israel Deaconess Medical Center в Бостоне. Во время Второй мировой войны Золл был приписан к военному госпиталю в Англии, где он был кардиологом при хирургическом отряде.

Наблюдая за тем, как хирурги вытаскивают осколки шрапнели из сердец солдат, Золл обратил внимание на то, насколько возбудимыми были мышцы сердца. «Достаточно было одного прикосновения, чтобы оно выдало целую серию дополнительных сокращений, – писал он. – Если сердце настолько бурно реагирует на любую форму воздействия, то почему в таком случае оно умирает, если ничего [его] не стимулирует?»

После войны Золл занялся лечением пациентов с полной блокадой сердца – распространенным заболеванием, в ходе которого поражается проводящая система сердца. В случае полной блокады сердца нормальные сердечные импульсы из предсердий не достигают желудочков. Желудочки, основные перекачивающие кровь камеры, вынуждены самостоятельно задавать себе ритм сокращений с помощью второстепенных ритмоводителей, которые, как правило, куда более медлительны, чем основной водитель ритма в предсердии. У пациентов с полной блокадой сердца часто бывает опасно замедленный пульс. У них возникают одышка и утомляемость. Они иногда теряют сознание из-за слишком слабого кровотока. В редких случаях у них может случиться сердечный приступ или внезапная смерть.

В ходе своих ранних экспериментов Золл вводил в пищевод находящейся под наркозом собаки электрод и размещал его в паре сантиметров от левого желудочка, чтобы максимально стимулировать сердце электрическим импульсом. К его вящему удивлению, он обнаружил, что может захватить управление пульсом с помощью внешнего сигнала. Золл понимал, что в экстренной ситуации у него не будет возможности вводить электрод в рот и вниз по пищеводу, а потому для следующей серии экспериментов он полностью отказался от идеи с пищеводом и прикладывал электроды напрямую к груди. Прикладывание электродов к груди тоже сработало, просто для этого нужен был более сильный ток, чтобы он мог пройти через ребра и грудные мышцы. Внешние импульсы должны были быть точно выверенными по времени; стимуляция сердца в период уязвимости могла привести к фибрилляции. Тогда Золл придумал алгоритмы расчета правильного момента для стимулирования сердца на основании данных ЭКГ.