С открытым сердцем. Истории пациентов врача-кардиолога, перевернувшие его взгляд на главный орган человека - Сандип Джохар

В 1968 году Мировски переехал в США. Как руководитель только что открывшегося отделения кардиореанимации больницы Синай, он договорился, что ему выделят время для занятий научными изысканиями в подвале исследовательского корпуса больницы. Его личным проектом, начатым еще в Израиле после смерти Геллера, был имплантируемый дефибриллятор. Мировски взял в напарники еще одного кардиолога, Мортона Моуера, и они вместе сделали чертеж своего устройства. Мировски знал, что для прерывания желудочковой фибрилляции нужен мощный разряд. Он также полагал, что большинство энергии от разряда тратится впустую, рассеиваясь в окружающих сердце тканях. Он задумался: возможно ли, что разряда от обычного конденсатора – электрического устройства, накапливающего заряд, – хватит, чтобы остановить фибрилляцию, в случае если конденсатор будет контактировать непосредственно с сердцем? В сотрудничестве с инженерами Мировски и Моуер разработали электрическую схему, способную обнаружить желудочковую фибрилляцию и запустить зарядку конденсатора от аккумулятора. Перед ними стояло множество крайне сложных задач: сделать схему как можно более компактной; создать электроприбор, способный в нужный момент давать разряд (и не давать разряд тогда, когда это может вызвать у пациента желудочковую фибрилляцию); собрать достаточно мощный генератор, способный дать подряд несколько разрядов во время каждого эпизода фибрилляции. Как и Грэйтбатч, двое кардиологов работали сами по себе и оплачивали животных и электронные компоненты для опытов из своего кармана. Однажды они украли из находящегося неподалеку ресторана ложки, чтобы сделать из них имплантируемые электроды. Мировски был очень волевым и целеустремленным человеком. Его «тремя законами» были: «Не сдавайся! Не поддавайся! Одолей этих ублюдков!»

В августе 1969 года Мировски и Моуер ввели в верхнюю полую вену собаки металлический катетер, а под кожу груди поместили металлическую пластинку. С помощью слабого тока они простимулировали сердце в период уязвимости, вызвав желудочковую фибрилляцию. Затем они при помощи единственного, куда более мощного разряда в двадцать джоулей остановили фибрилляцию и оживили собаку. Для наглядности результатов своего эксперимента они сняли фильм, в котором собака сначала падает с остановкой сердца, затем получает разряд от имплантированного дефибриллятора, а потом встает и машет хвостом. Посмотрев фильм, некоторые предположили, что собаку надрессировали падать и вставать, и тогда Мировски провел дополнительные съемки, где одновременно фиксировались данные ЭКГ, чтобы доказать, что сердце собаки действительно входило в состояние фибрилляции. Эти съемки убедили многих, что изобретение Мировски может в дальнейшем стать чрезвычайно полезным для лечения сердечной недостаточности. Весной 1970 года Эрл Баккер из компании Medtronic посетил Мировски, чтобы ознакомиться с его аппаратом. Мировски провел для гостя успешную демонстрацию своего устройства. Позже, когда Баккен спросил, что бы произошло, если бы собаке не сделали дефибрилляцию, Мировски отсоединил дефибриллятор, спровоцировал у собаки еще один эпизод желудочковой фибрилляции и дождался, пока та умрет.

Затем Баккен совершил ужасную ошибку – он сказал Мировски, что его устройство неконкурентоспособно. Учитывая то, что синдром внезапной смерти был явлением внезапным, он поинтересовался, каким образом Мировски намерен определять, какие пациенты входят в группу риска. (Мировски планировал сосредоточиться на пациентах, у которых уже случалась остановка сердца. Он не смог ответить на вопрос о том, насколько дефибриллятор полезен для пациентов, ранее не испытавших остановку сердца, но имеющих сердечно-сосудистые заболевания; кардиологи по сей день ломают голову над этим вопросом.) Баккен также спросил у Мировски, как он намерен опробовать свое устройство. Собирался ли он вызывать у людей желудочковую фибрилляцию, чтобы проверить работоспособность своего аппарата? (Да, собирался.) Допустимо ли это с этической точки зрения?

В результате этой встречи Мировски и его команда продолжили свои изыскания самостоятельно, без внешнего влияния и практически без финансирования. Четвертого февраля 1980 года они наконец-то провели первое испытание своего устройства на человеке. У пятидесятичетырехлетней женщины из Калифорнии уже несколько раз останавливалось сердце. Во время операции хирурги больницы Джонса Хопкинса имплантировали ей электрод в верхнюю полую вену и подшили плоскую пластину второго электрода к поверхности левого желудочка ее сердца. Генератор они разместили в брюшной полости. (Генераторы ранних моделей имплантируемых кардиостимуляторов и дефибрилляторов размещались в брюшной полости; такой же стоял у моего кадавра в медицинской школе.) Затем, чтобы проверить работоспособность устройства, они ввели ее в состояние желудочковой фибрилляции. Устройство сработало не сразу, но в конце концов все разрешилось благополучно.

В течение пятнадцати секунд Мировски и его коллеги завороженно наблюдали за потерявшей сознание женщиной. Они уже приготовились воспользоваться внешним дефибриллятором, когда имплант наконец сработал. Чтобы вернуть ее к жизни, потребовался всего один разряд.

Хотя научный журнал New England Journal of Medicine отказался публиковать первую работу Мировски, посвященную его экспериментам на животных, они тут же опубликовали его работу «Прерывание злокачественной желудочковой аритмии при помощи имплантируемого автоматического дефибриллятора у людей»[61], посвященную первым трем подопытным пациентам. Спустя пять лет, в 1985 году, Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами одобрило коммерческий выпуск этого устройства.

* * *

Через семнадцать лет после одобрения устройства мой пациент Джек был готов, правда, без особой охоты, стать одним из тех, чья жизнь зависит от изобретения Мировски. Находясь в состоянии легкой седации от мидазолама и ативана, он лежал на столе в лаборатории катетеризации с угловатой подушкой из пены под головой, призванной облегчить его дыхание. Когда я ввел ему в пах иглу, подготавливая его к введению катетера, он, похоже, развеселился, словно его пощекотали: «О господи, смотрите-ка, это же моя кровь!» – сообщил он мне.

Ввести катетер в его правую коронарную артерию оказалось для меня сложнее, чем обычно. Выяснилось, что она аномальная и начинается в необычном месте. Тогда мое место занял доктор Фукс с катетером другой формы.

– Со мной так постоянно бывает, – ответил Джек, когда я объяснил ему, в чем дело. – Я сплошная аномалия.

К счастью, правая коронарная артерия оказалась чистой. В левой коронарной все было тоже относительно в порядке. В средней секции артерии была небольшая бляшка, но она нам не мешала, и мы решили ее не трогать. Когда я объяснил Джеку, что ангиограмму мы уже сделали, он сказал нам, что мы можем работать дальше:

– Можете еще с час поработать, если надо.

Лабораторная медсестра засмеялась. Джеку определенно нравилось быть в центре внимания. Он явно наслаждался возможностью продемонстрировать нам свою харизматичность, даже лежа на хирургическом столе.