Все мы смертны - Атул Гаванде

Доктор Марку обвел присутствующих взглядом. Он уже почти двадцать лет лечил рак легких, и у него был немалый опыт подобных бесед. Доктор всегда держится спокойно и уверенно, но при этом он, истинный уроженец Миннесоты, старается избегать как споров, так и излишней доверительности. И хочет, чтобы любые решения были научно обоснованными.

“Я знаю, что подавляющее большинство моих пациентов умрут от своей болезни”, – говорит он. Статистика показывает, что, если вторая линия химиотерапии не приносит результатов, дальнейшее лечение редко продлевает жизнь больных раком легких, зато чревато серьезными побочными эффектами. Тем не менее доктор Марку считал, что в случае Сары Монополи надежда еще не окончательно потеряна.

Доктор Марку сказал ей и ее близким, что в какой-то момент, наверное, придется задуматься о “поддерживающем лечении”. Но есть и кое-какие экспериментальные методы, продолжал он: несколько новых препаратов сейчас проходят испытания. Самым перспективным считается таргетный препарат компании Pfizer, нацеленный как раз на одну из мутаций, обнаруженных в раковых клетках Сары. Сара и ее родные тут же решили попробовать. Препарат был совсем новый, ему даже названия еще не дали, только номер – PF0231006, отчего он выглядел еще более соблазнительным.

Были и некоторые сложности: в частности, ученые еще не подобрали безопасную дозу. Препарат проходил лишь первую фазу испытаний, то есть проверку на токсичность различных доз, а не на их эффективность. Более того, когда решили проверить, как действует лекарство на раковые клетки, взятые у Сары и помещенные в чашку Петри, ничего не вышло. Однако доктор Марку считал, что все это не однозначные противопоказания, а просто некоторые преодолимые сложности. Главной проблемой было то, что из-за легочной эмболии, случившейся у Сары летом, ее нельзя было включить в программу испытаний: по правилам, после такого инцидента должно было пройти два месяца. А тем временем Марку предложил попробовать еще один вариант обычной химиотерапии – винорельбин. Сара начала лечение в понедельник после Дня благодарения.

Тут следует остановиться и попытаться понять, что именно случилось. Цепочка последовательных решений привела к тому, что Саре пришлось начать четвертый курс химиотерапии, у которого был лишь мизерный шанс изменить течение болезни, зато огромная вероятность возникновения инвалидизирующих побочных эффектов. А возможностью подготовиться к неизбежному Сара и ее родные пренебрегли. И все это по причине, которую приходится считать нормальной, понятной и вполне заурядной: ни сама больная, ни ее родственники не были готовы принять реальность болезни.

Я спросил Марку, чего он на самом деле хочет добиться, работая с больными раком легких в терминальной стадии? О чем он думает, когда такой больной впервые приходит к нему на прием? “Я думаю: смогу ли я выкроить ему еще годик-другой приличной жизни, – ответил доктор. – Таковы мои ожидания. С моей точки зрения, три-четыре года для больных вроде Сары – это очень много”. Но никто не желает об этом слышать: “Они-то думают – лет десять-двадцать. Я постоянно это слышу. И на их месте я бы думал точно так же”.

Казалось бы, врач должен прекрасно уметь выходить из подобных ситуаций, но ему мешают по крайней мере два обстоятельства. Во-первых, у самих врачей могут быть нереалистичные ожидания[93]. Социолог Николас Христакис провел исследование, в ходе которого лечащие врачи почти пяти тысяч больных в терминальной стадии должны были оценить, какова ожидаемая продолжительность жизни их пациентов. Затем их оценки сравнивались с реальной картиной того, что на самом деле происходило с больными. Недооценили продолжительность жизни больных лишь 17 %. Средняя оценка превышала реальное положение дел на 530 %. И чем лучше врач знал своего больного, тем сильнее он ошибался.

Во-вторых, мы часто не желаем произносить определенные вещи вслух[94]. Исследования показывают, что, хотя врачи по большей части сообщают больным, что их случай неизлечим, большинство врачей старается не делать конкретных прогнозов, даже если больной настаивает. Более 40 % онкологов признают, что назначают лечение, даже если знают, что оно, скорее всего, не подействует. В эпоху, когда отношения больного и врача все чаще строятся по принципу, принятому в розничной торговле, – “клиент всегда прав”, – врачи стараются не обманывать ожиданий больного. Излишний пессимизм – грех более тяжкий, чем излишний оптимизм. А говорить о смерти невероятно трудно. Когда перед тобой больная вроде Сары Монополи, совсем не хочется обрушивать на нее горькую правду. Я это знаю, поскольку от откровенного разговора с ней пытался уклониться не только доктор Марку. Я и сам грешен.

Еще летом позитронно-эмиссионная томография обнаружила у Сары, помимо рака легких, еще и рак щитовидной железы, распространившийся на шейные лимфоузлы, и меня пригласили на консилиум, чтобы решить, стоит ли делать операцию. В принципе, второй, независимо возникший рак был операбельным. Однако рак щитовидной железы развивается очень медленно и может привести к смерти лишь через много лет. Так что Сара умрет от рака легких задолго до того, как рак щитовидной железы причинит ей хоть какие-то неудобства. Учитывая масштабность предполагаемого хирургического вмешательства и возможные осложнения, лучше всего было ничего не делать. Однако, чтобы объяснить Саре мою логику, пришлось бы открыто сказать ей, что ее рак легких смертелен, а к этому я оказался не готов.

Когда Сара пришла ко мне на прием, было похоже, что второй рак ее вовсе не обескуражил. Она была настроена решительно. Рак щитовидной железы хорошо поддается лечению – она об этом читала. Так что она была преисполнена энтузиазма и жаждала обсудить со мной сроки операции. И я невольно поддался ее оптимизму. А вдруг я ошибаюсь, вдруг именно она окажется тем самым медицинским чудом – и излечится от метастатического рака легких? Как же можно в таком случае не лечить рак щитовидной железы!

Так что я решил вообще не затрагивать эту тему. Я сказал Саре, что по поводу ее рака щитовидной железы прогноз относительно благоприятный – рак развивается медленно и поддается лечению. Но сейчас главное – рак легких, сказал я. Так что пока отложим лечение. За раком щитовидной железы мы будем наблюдать и запланируем операцию через несколько месяцев.

Она приходила ко мне каждые шесть недель, и я не мог не заметить, как она сдает от визита к визиту. Но даже в инвалидном кресле она неизменно улыбалась, всегда была накрашена и кокетливо подкалывала челку заколками-невидимками. Всегда находила над чем посмеяться – да хотя бы над тем, как забавно выпирают под платьем трубочки катетеров. И была готова попробовать все что угодно – и я ловил себя на том, что рассказываю ей про новые экспериментальные методы лечения рака легких. После одного курса химиотерапии рак щитовидной железы немного уменьшился, и я даже что-то сказал о том, что наверняка найдется какой-нибудь экспериментальный метод, который излечит оба ее рака. Это была чистой воды фантазия, но обсуждать фантазии было проще – меньше эмоций, меньше скользких мест, меньше возможностей для недоразумений, – чем говорить о том, что происходило у меня на глазах.