Диагноз. Медицинские головоломки и человеческие судьбы - Лиза Сандерс

Сравнив все три, он выяснил, что их общими ингредиентами были соль (хлорид натрия) и какое-то вещество под названием полиэтиленгликоль, сокращенно ПЭГ. ПЭГ – инертный химикат, использующийся в промышленности и в медицине как смазка или наполнитель. Он встречается в самых разных продуктах, от крема для рук до лака для волос, в таблетках и пилюлях. А также, как выяснил этот пациент, в некоторых гормональных препаратах и слабительных.

Вооруженный этой информацией, он явился на прием в Вандербильт к доктору Косби Стоуну, специалисту по аллергическим реакциям на лекарства. Врач поздоровался с пациентом и его женой и попросил рассказать, что с ним случилось.

– Я не пытаюсь делать за вас вашу работу, ничего такого, – начал мужчина, – но я практически уверен, что у меня аллергия на ПЭГ – полиэтиленгликоль.

Стоун был поражен. Мало кто из его пациентов смог бы проследить связь своей болезни с таким не-обычным веществом. Мужчина описал эпизоды аллергии, вызванные тремя лекарствами. В них было два общих ингредиента, ПЭГ и соль, а соли он потреблял немало и поэтому был уверен, что дело не в ней.

Стоун попросил свою начальницу, доктора Элизабет Филипс, присоединиться к ним. Она выслушала историю мужчины, а затем врачи удалились, чтобы обсудить его случай. Может ли ПЭГ действительно вызывать такую острую аллергическую реакцию? В литературе обнаружилось несколько схожих случаев. Однако следовало убедиться, что именно ПЭГ едва не привел мужчину на порог смерти. Они вернулись в кабинет и поздравили пациента с его триумфом в роли детектива.

В следующие несколько недель он проходил обследования. У него выявили тяжелую аллергию на ПЭГ, а также на родственное с ПЭГ вещество, полисорбат-80. Мужчина работал на местной электросети и часто контактировал с промышленным вариантом ПЭГ. У людей с генетической предрасположенностью такие частые контакты могут приводить к возникновению аллергических реакций. Доктора велели ему перед приемом любого нового медикамента или употреблением нового продукта внимательно изучать его состав. И обязательно носить медицинский браслет с информацией об аллергии, чтобы ему случайно не ввели препарат, содержащий ПЭГ или полисорбат-80.

Не так давно пациент заметил, что от нового крема для рук, который купила жена, у него покалывает кожу. Он изучил этикетку, и конечно, там оказался ПЭГ. Стоун правильно его предупреждал – это вещество использовалось повсюду.

Для Стоуна этот случай был одним из тех, ради которых он и выбрал свою работу: когда можно было пригласить пациента в кабинет и внимательно выслушать его историю. И последовать рекомендации знаменитого врача XX века сэра Уильяма Ослера: «Слушайте пациента – он сам расскажет вам, чем болен».

Старомодное средство

– У меня в голове все плывет, – пробормотал голос по телефону.

Доктор Стефани Пауч, ординатор второго года, не совсем поняла странную жалобу пациента. У него, что, головокружение? Пожалуй, нет – просто все «плывет» и он на грани обморока. Не понимая ни причин недомогания, ни даже сути жалобы, Пауч попросила мужчину приехать в отделение неотложной помощи. В тот день она дежурила в медицинском центре при Университете Чикаго. Пусть приезжает, и они во всем разберутся.

Шестидесятилетний чернокожий мужчина явился в переполненное отделение, и короткого взгляда в его карту оказалось достаточно, чтобы понять, на что он жаловался: давление было таким низким, что его с трудом удалось измерить. Когда пациент пытался встать, оно падало еще сильнее, отчего у него и «плыло» в голове. А при взгляде на самого мужчину врач поняла и причину пониженного давления – тяжелое обезвоживание. Взгляд тусклый, апатичный, сморщенная кожа висит, как одежда не по размеру. Губы под седыми, аккуратно подстриженными усами сухие и потрескавшиеся; время от времени пациент облизывает их таким же пересохшим языком.

Она распорядилась поставить ему капельницу. Раствор точно поможет от обезвоживания. Но что же довело мужчину до такого состояния? Сам он был немногословен, но постепенно, не без помощи его жены, Пауч составила представление о ситуации. В последние несколько месяцев пациента донимала постоянная диарея. Он ходил в туалет по пять-десять раз за день. Ночью было не лучше: он уже не помнил, когда спокойно спал с вечера до утра. У него ничего не болело, не было ни жара, ни озноба, просто постоянно приходилось бегать в туалет.

Пока пациент говорил, Пауч обратила внимание на его руки. Их покрывали темные грубые полосы, начинавшиеся у запястья и тянувшиеся до кончиков пальцев. Она осторожно перевернула одну руку ладонью вверх и увидела то же самое. «Это у меня уже давно, – признался мужчина, – много недель, может, даже месяцев». Пауч обнаружила такие же полосы у него на спине, груди и ступнях.

Подобные высыпания на коже она видела впервые. Однако в больницу пациент обратился с диареей, а не с сыпью. Она постаралась сосредоточиться на главной проблеме: что могло вызывать такую длительную и обильную диарею? Пауч еще раз пролистала карту. У мужчины имелось немало хронических заболеваний: диабет, атеросклероз (или отложения на стенках сосудов), гипертония. Такое сочетание может приводить к диарее из-за ограниченного притока крови к кишечнику, приводящего к кислородному голоданию тканей. Но существовали и другие варианты, например инфекционные заболевания и рак. Некоторые опухоли провоцируют диарею, так как вырабатывают пищеварительные гормоны в избытке.

Пауч отправила образец стула пациента в лабораторию, чтобы проверить на инфекции, и сделала анализ крови на гормоны. Также следовало провести ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости, чтобы убедиться в отсутствии нарушений кровотока.

На следующее утро во время обхода Пауч показала пациента терапевту, доктору Винету Ароре. Более опытный Арора встревожился из-за продолжительной диареи, но также обратил внимание и на необычную сыпь. Что, если это проявления одного и того же заболевания? «Состояние таких пациентов, как этот, – сказал мне Арора позднее, – оценить особенно трудно из-за множества медицинских проблем: невозможно отделить заболевание от фонового состояния, которое для данного человека является нормой, хотя от здоровья оно отстоит далеко».

Существует несколько тяжелых заболеваний, способных вызывать одновременно диарею и сыпь. Целиакия – непереносимость одного из компонентов пшеницы, глютена – может вызывать и то, и другое. Сыпь при целиакии, в отличие других болезней, распространяется и на ладони, и на ступни ног. То же самое происходит и при недостатке в организме цинка или витаминов группы В. Пауч назначила мужчине анализы крови на все эти микроэлементы.

В следующие несколько дней состояние пациента заметно улучшилось. Диарея стала не так мучить его, давление повысилось, и он мог садиться и вставать, не ощущая головокружения, которое привело его в больницу. Тем временем начали поступать результаты анализов, но пока никаких ответов они не давали. На УЗИ было видно утолщение артерий, но притоку крови к кишечнику оно не мешало. Признаков инфекции не обнаружилось. Целиакии тоже. Равно как и дефицита цинка. Примерно через неделю пациента выписали, хотя врачи по-прежнему не понимали, что с ним такое.