Диагноз. Медицинские головоломки и человеческие судьбы - Лиза Сандерс

Еще через пару дней Арора и его команда узнали разгадку – по крайней мере частично. Анализы крови показали, что у пациента выраженная недостаточность витамина В6. Сначала Арора сильно удивился. Такой авитаминоз встречается в США крайне редко, и хотя может вызывать боль в руках и ногах, не должен приводить ни к сыпи, ни к диарее. И только поразмыслив, он пришел наконец-то к ответу: из-за дефицита этого важного микроэлемента у пациента возникла так называемая пеллагра. Впервые описанная в XVIII веке европейскими врачами, эта болезнь получила итальянское название: от pella agra, «шершавая кожа». Именно на этот симптом и обратили внимание Арора и Пауч, осматривая пациента.

Много веков считалось, что эту болезнь вызывает инфекция, но сейчас мы знаем, что к пеллагре приводит недостаток ниацина. Если человек не получает ниацин с пищей, организм вырабатывает его сам, но для этого ему нужен витамин В6. В медицинских колледжах учат, что пеллагра характеризуется тремя Д и одним С: это диарея, дерматит (сыпь), деменция и смерть. У пациента уже присутствовали два симптома из четырех.

Пусть недостаток витамина В6 объяснял сыпь и диарею, но врачам не было ясно, чем объяснить собственно авитаминоз. Арора пребывал в недоумении, но ответ нашелся в литературе: пациент принимал гидралазин, лекарство от повышенного давления, одним из побочных эффектов которого является вымывание витамина В6 из организма. Гидралазин – устаревший препарат от гипертонии – вышел из обихода, когда появились новые, более эффективные лекарства. Но исследование, проведенное в 2004 году, показало, что гидралазин имеет выраженные преимущества при лечении пациентов африканского происхождения. Из-за этой информации к старому лекарству стало прибегать новое поколение врачей – в лечении как раз таких пациентов. То, что гидралазин может приводить к авитаминозу, знали все медики в период первого бума, но нынешние об этом и понятия не имели.

Теперь история начинала складываться: гидралазин привел к недостатку витамина В6, который в свою очередь вызывал нехватку ниацина и пеллагру. Постоянная диарея спровоцировала понижение давления. Пока мужчина лежал в больнице, ему не давали гидралазин, так как давление и без того было низким. Без гидралазина организм снова начал накапливать витамин В6 и производить ниацин. К моменту выписки диарея почти прошла. Арора связался с доктором Кевином Томасом, семейным врачом мужчины, и тот немедленно назначил ему добавки с витамином В6. Диарея полностью исчезла в течение недели; через две недели прошла и сыпь.

Арора и Пауч выступили с описанием этого случая перед другими врачами и выяснили, что большинство из них не знали о таком побочном эффекте гидралазина.

– Почему все об этом забыли? – изумленно спрашивал меня Арора. – Если этот препарат снова используется в медицине, докторам непременно надо знать, какие с ним бывают связаны проблемы.

Болит и чешется от макушки до пяток

Женщина 55 лет едва узнала свое лицо в зеркале туалета в отделении неотложной помощи. Глаза до того распухли, что превратились в узкие щелки. Кожа покраснела и натянулась. Грудь усыпали ярко-красные пятна.

Со своим мужем, двоюродной сестрой и ее мужем женщина проводила выходные в горах Вермонта. Они прибыли накануне ночью и припарковали трейлер в кемпинге «Грин-Маунтинс». Шел дождь, но компания отлично поужинала прямо в машине, после чего все отправились спать. Проснувшись утром, женщина сразу поняла, что у нее температура. Глаза словно песком засыпали, кожа чесалась. Когда она пошла чистить зубы, то заметила в раковине кровь. Даже мочиться ей было тяжело.

Муж двоюродной сестры, врач, заглянул в ее опухшие глаза и заметил покраснение и раздражение. Поглядел в рот: на языке и слизистых краснели пузырьки с темной жидкостью – кровью, как сразу понял он.

– Надо срочно ехать в больницу.

Мужчина не знал, что это такое – он был рентгенологом и раньше ничего подобного не видел. Но абсолютно ясно было одно: ей требовалось показаться специалисту.

Поездка до больницы запомнилась женщине как худшие два часа ее жизни. От полуденного солнца страшно резало глаза. Все тело чесалось. Голова болела, и от подпрыгиваний машины становилось еще хуже. Она едва не разрыдалась от облегчения, когда они наконец добрались до Мемориальной больницы Брэттлборо.

Доктора, медсестры и лаборанты заглядывали к ней в бокс, задавали вопросы, ставили капельницы и брали кровь. К вечеру она уже смогла сидеть. Антигистаминные немного сняли зуд. Потом пришла женщина средних лет, добродушная и одновременно уверенная в себе, и представилась: доктор Тереза Фитцгаррис. Она попросила пациентку рассказать все с самого начала – как та проснулась утром и почувствовала себя больной, хотя вечером ложилась здоровой.

«Вообще-то, – начала пациентка, – я уже две недели чувствовала себя не очень хорошо – с тех пор как мы с мужем ездили отдыхать в Западный Вермонт». В ту поездку ее сильно покусали мошки, и каждый укус распух, превратившись в красный бугор. Раньше с ней такого не случалось.

Затем она отправилась на Лонг-Айленд навестить племянницу. Вернувшись домой, женщина почувствовала сильную головную боль. Приняла ибупофен и легла в постель. На следующее утро головная боль прошла, но температура поднялась до 40 градусов. Она продолжала принимать ибупрофен от жара, но, как ни странно, больной себя не чувствовала, несмотря на лихорадку. Жар продержался пару дней – она уже начала беспокоиться, что не сможет отправиться в долгожданное путешествие с семьей. Но за день до отъезда ей стало гораздо лучше – ни головной боли, ни температуры. А теперь все вернулось, и она еще никогда не чувствовала себя такой разбитой.

Градусник показывал 38,5. Пульс был учащенный. Глаза распухли и покраснели. Ресницы слиплись от желтого гноя. Горло саднило, на языке и слизистых высыпали крошечные пузырьки с кровью. Шею, грудь, живот и спину покрывала ярко-красная выпуклая сыпь, зудящая и болезненная.

Фитцгаррис изучила результаты анализов. Все было в норме. Рентген грудной клетки ничего не показал. Пробы крови, мочи и выделений из глаз еще обрабатывались. Она позвонила врачу-инфекционисту Дэвиду Олбрайту, который дежурил в тот вечер, но из-за позднего времени уже находился дома, и рассказала ему о пациентке.

Ясно было, что у нее фебрильное заболевание. Но какое именно? Это мог быть вирус. Вирус Коксаки часто атакует кожу и слизистые. Аденовирус может приводить к жару и инфекции глаз. А может, все началось с вируса, но позже к нему прибавилась бактериальная инфекция? С учетом ее активных передвижений возникали также подозрения насчет болезней, переносимых насекомыми, например болезни Лайма и лихорадки Скалистых гор. Сама пациентка клещей на себе не замечала, но так бывало со многими.

Олбрайт выдвинул предположение, что это вообще не инфекция. Выделения из глаз и зудящая сыпь могли быть проявлениями аллергической реакции. Раньше пациентка аллергиями не страдала, но они могут возникать в любом возрасте. Фитцгаррис начала введение антибиотиков, чтобы подавить возможную инфекцию.