Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться - Роллник Стивен

Посмотрим на разницу примеров А и В по отношению к следующим вопросам:

• Кто озвучивает аргументы в пользу изменения?

• Как вы представляете себе чувства консультанта?

• Что, по-вашему, чувствует клиент?

• Могли бы вы сказать, что вовлеченность усилилась или, напротив, снизилась?

• Пришли ли они к общей цели на данной консультации?

Ответы на данные вопросы послужат основой последующего обсуждения, освещающего распространенные ловушки и принципы хорошей практики.

Если бы вам пришлось спросить консультанта А о роли квалифицированной информации в помогающем процессе, то вы могли бы получить следующие распространенные предположения:

1. «Я эксперт в том, как и почему клиенту следует измениться». Попав в ловушку эксперта, консультант А очень скоро почувствует фрустрацию. Вероятнее всего, его благие намерения восполнить отсутствие знаний клиента, равно как и доводы в пользу изменения (которые мы назвали «выпрямительным рефлексом» в Главе 1) будут встречены оборонительным поведением («Я не алкоголик» и «Я не согласен») и ощущением отсутствия понимания («Вы понятия не имеете, насколько я напуган»). Консультант вполне может навесить на клиента ярлык «сопротивляющийся», «отрицающий» и «немотивированный», в то время как неэффективно используемый директивный стиль является истинной причиной несостоявшегося вовлечения и прогресса. Разочарование клиента, страх и демонстративное сохранение самоуважения можно почти что потрогать руками. Есть грустная ирония в том, что этот противоположный МК способ предоставления информации и совета приведет к эффекту, который противоположен желательному.

2. «Я собираю информацию о проблемах». Задавая в основном закрытые вопросы консультант А навязывает фокус беседы: оценить объем употребления алкоголя и последствия этого, вплоть до игнорирования других проблем (например, паники). Это приводит к тому, что мы назвали ловушкой «вопрос – ответ», где многократно задаваемые вопросы ведут к накоплению доказательств, как правило, относящихся к серьезности проблемы, с явным или неявным осуждением слабости, сопротивления, отсутствия силы воли или заблуждений клиента. Такой сбор доказательств, как правило, приводит к вынесению вердикта («Ваш тремор выглядит для меня как физиологическая зависимость от алкоголя… Думаю, что вам нужно прекратить пить»), подобно развязке детективного романа. Накопление доказательств уместно в дифференциальной диагностике при оказании неотложной помощи, может быть предметом телесериалов про врачей, но оно намного менее эффективно, когда в фокусе находится изменение поведения.

Оценка и сбор информации о ключевых элементах тяжелой ситуации клиента (алкоголь, паника, дети и т. д.) могут быть осуществлены таким способом, который согласуется с МК и предполагает малую вероятность фрустрации клинициста, а также большую пользу для клиентов. Серия заданных вопросов может быть не только пустой тратой времени и привести к включению защиты (Карл Роджерс однажды заметил, что клиенты уже знают всю эту информацию), но также привести к потере важной информации и пренебрежению богатым потенциалом взаимного обмена, усиливающего вовлеченность и мотивацию к изменению.

3. «Я восполняю пробелы в знаниях». Опасения и даже страх невыполнения должностных обязанностей толкает консультанта А на сбор и предоставление информации о последствиях чрезмерного употребления алкоголя. Это приводит к одностороннему фокусу на сборе фактов и не на чем более, с целью исправить неправильное в клиенте. В худшем случае, не являющимся редкостью для консультаций в сфере здравоохранения и социальной помощи, можно встретить практикующего специалиста, пытающегося словно поднять крышку на голове клиента, забить голову информацией, а потом закрыть крышку, в надежде, что что-нибудь да усвоится. Существует способ увеличить знания клиента, минуя эту ловушку. Опираясь на интерес самого клиента к получению информации и те знания, которые у него уже есть, можно усилить вовлеченность и получить лучшие результаты.

4. «Пугающая информация приносит пользу». Когда приходит время сообщать результаты оценки, консультант А исходит из предположения, что страх является хорошим мотивом для изменения. Эта тактика запугивания столь широко распространена в сфере ухода за больными, что если бы это было правдой, то МК или любой другой подход, стимулирующий изменения, был бы малоинтересен и бесполезен. Предупреждение о негативных последствиях может сыграть свою роль, но не оправдывает статуса подхода, по умолчанию способствующего изменению. Кто-то может считать, что ужасные болезни и мучительное умирание, связанные с курением, являются достаточными причинами, чтобы убедить людей бросить курить или, прежде всего, не начинать курить вовсе. Иногда этого достаточно, но часто бывает, что нет.

5. «Мне надо просто сказать им точно, что делать». Совет консультанта А был достаточно ясен: «Я думаю, что вам нужно прекратить пить», однако существует большая вероятность, что этому совету не последуют. Слабая вовлеченность, разочарование обеих сторон и горемычный клиент столкнулись с советом, который оставляет мало места для автономии. Целью является не дать совет, а поспособствовать изменению. Здесь на помощь придет квалифицированное консультирование. Обратимся к рассмотрению этой темы.

Если бы вы спросили консультанта В об обмене информацией, приведенной выше, но согласующемся с принципами МК, то вы бы получили весьма отличающийся набор предположений, практически противоположный подходу консультанта А:

1. «У меня есть экспертные знания, но клиенты являются специалистами самих себя». Консультант В рассматривает обмен информацией как совместный поиск к пониманию задач, сильных сторон клиента и его потребности в информации. Ключевые навыки, описанные в Части I, включая аффирмацию («Кажется, вам удалось многое сделать, несмотря на то, что вы чувствовали себя эмоционально перегруженной») и рефлексию («Вы действительно думали об этом») используются, чтобы подчеркнуть сильные стороны клиента. Таким образом, мы добиваемся усиления вовлеченности. Затем консультант В уделяет время выяснению того, что клиенту уже известно, спрашивает разрешения на предоставление некоторой информации, предоставляет ее и поощряет клиента к самостоятельным выводам. Оба, клиент и консультант, обмениваются полезной информацией в совместном поиске фокуса.

2. «Мне надо выяснить, какую информацию клиент хочет получить и какая информация ему нужна». Консультант В пытается выяснить, какая именно информация нужна клиенту («Расскажите мне, что вы знаете об алкоголе и его влиянии на человека»).

Это не только предотвращает сообщение уже известной клиенту информации, но и обладает дополнительным преимуществом: заставляет клиента самого озвучить причины для изменения (процесс побуждения, описанный в Части IV). Хорошее рефлексивное слушание позволило получить еще больше информации («Что-то происходит с вами, когда алкоголь помогает вам развеять то, что вам не нравится») и привело к обсуждению не количества выпитого алкоголя, а результатов отказа от него. Краткий процесс выявления целей, постепенно сводящий обсуждение к самой сути проблемы, обеспечил прочное основание для квалифицированного обмена информацией.