Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться - Роллник Стивен

Каким образом этические принципы, определяющие проведение исследований и оказание медицинской помощи, применяются при уточнении целей лечения? Чаще всего эти цели определяет сам клиент, рассказывая о своих проблемах, а клиницист либо соглашается работать над ними (ячейка А в Таблице 10.1) либо отказывается (ячейка С), возможно, руководствуясь принципом «не навреди».

Этические дискуссии часто имеют дело с ячейкой В, где клиницист может поставить и преследовать цель, которая в данный момент не была принята клиентом. Это может произойти в критической ситуации, например когда клиницист вмешивается, чтобы спасти жизнь с помощью принудительной госпитализации или реанимации пациента, находящегося в бессознательном состоянии из-за передозировки. Однако когда цель касается изменения поведения автономных личностей, ее невозможно достичь без вовлеченности и сотрудничества клиента. Клиницист не может решить за клиента, изменится ли он. Даже самые внешние способы мотивирования, такие, как плата за воздержание от алкоголя или наркотиков (Stitzer & Petry, 2006; Stitzer, Petry, & Peirce, 2010) предполагают добровольное участие в изменении. Преступников можно посадить в тюрьму, чтобы изолировать их от общества, однако изменение поведения после освобождения является результатом автономного выбора самого человека. Это означает, что достижение любой цели, связанной с изменением, которую клиент в настоящий момент не разделяет (ячейка В), обязательно включает вмешательства, направленные на то, чтобы повлиять на человека и убедить его принять цель и стремиться к ее достижению. Мы надеемся сделать такую цель совместной, перейдя из ячейки В в ячейку А (Таблица 10.1). В этом заключается одна из функций процесса побуждения.

Итак, когда же целесообразно использовать клинические стратегии, такие как МК, чтобы повлиять на то, что хочет или выбирает клиент? В потенциальной способности МК изменить волю и выбор клиента, а также связанное с этим поведение, содержится и опасение, и надежда. Опасений нет, когда желания клиента и консультанта созвучны. Однако когда желания клиента и консультанта расходятся, с этической точки зрения необходимо уделить внимание любому методу, который бы эффективно способствовал сближению ожиданий клиента и консультанта. Проблема усложняется, когда «реальный клиент» консультанта (тот, кто хочет изменений) – не тот, кто сидит в кабинете, а, например, судебная система, родитель или школа, которые просят изменить человека.

Ключевыми этическими принципами здесь будут «делай благо» (способствуй благополучию человека) и «не навреди» (предупреди причинение вреда клиенту или другим людям). Как это уже обсуждалось ранее, существуют ситуации, в которых это кажется очевидным, например необходимость изменить угрожающее жизни поведение или рецидив насилия, несмотря на внешнее отсутствие мотивации клиента. В общем плане существуют ситуации, в которых консультант видит изменение, которое необходимо совершить в интересах самого клиента, хотя для клиента это не является очевидным. В такой ситуации клиницист стремится к изменению, а клиент в этот момент не разделяет его устремлений, поэтому клиницист надеется повлиять на клиента, чтобы тот захотел, выбрал и начал работать над осуществлением изменения.

Нарушает ли такое ожидание консультанта этический принцип автономии? Мы убеждены, что нет, потому что конечное решение о любом личностном изменении (в поведении, образе жизни, взглядах и т. д.) обязательно остается за клиентом. В задачи МК не входит убеждение людей сделать что-то, что противоречило бы их ценностям, целям или интересам. Только в том случае, если изменение каким-либо образом соответствует целям и ценностям клиента, существует основание для достижения положительного результата с помощью МК.

Как обсуждалось ранее, попытки повлиять на личностный выбор в обществе встречаются повсеместно. Реклама и маркетинг стремятся повлиять на желания людей, политические компании – повлиять на результат голосования, пропаганда здорового образа жизни – мотивировать изменение поведения в отношении здоровья. Являются ли такие действия манипуляцией? Этот термин обычно подразумевает искусное использование стратегий изменения недобросовестно и в собственных интересах тех, кто использует такие стратегии.

Именно поэтому мы добавили сопереживание как важный компонент внутренней сущности МК (Глава 2). Применение МК на практике должно осуществляться во благо клиента, в его, а не в ваших собственных интересах. Профессиональные помогающие отношения требуют более высокого стандарта поведения, чем обычные отношения; клиенты вступают в эти отношения с верой в то, что при его лечении будут соблюдены этические принципы.

Применение МК может стать проблематичным с этической точки зрения, когда интересы клиента потенциально противоречат интересам другого человека (Miller, 1994; Miller & Rollnick, 2002).

Личная заинтересованность

Уточним, что ситуация становится малопонятной в этическом плане или приобретает манипулятивный характер, когда вы лично заинтересованы в результате. Чем больше вы лично или организация, которую вы представляете, выиграет от определенного решения клиента, тем более неуместно, по нашему убеждению, применение МК с целью оказания влияния на этот выбор. Данный сценарий обычно называется термином «конфликт интересов». Рассмотрим два примера.

• Клиницист проводит клиническое исследование, сравнивая различные подходы к лечению определенной проблемы со здоровьем. Каждый из подходов обладает потенциальной пользой и рисками. Набор испытуемых для участия в исследовании отстает от графика. Клиницист встречает пациента, который выглядит подходящим для данного исследования. Заработок и репутация клинициста частично зависят от ее умения рекрутировать достаточное количество участников исследования. Она уверена, что исследуемые методы лечения способны помочь пациенту. Стоит ли ей применить процесс побуждения МК, чтобы убедить человека согласиться на участие в исследовании и подписать нужный для этого бланк?

• Консультант выполняет работу по подбору пациентов в частный реабилитационный центр по лечению наркотической зависимости. Звонит отец, обеспокоенный наркозависимостью сына. Программа данного учреждения весьма недешева, поэтому отцу придется взять большой кредит, заложив свой дом, чтобы оплатить стоимость расходов на лечение. В округе существуют и более доступные варианты лечения наркозависимости. Должен ли консультант применять МК, чтобы мотивировать отца воспользоваться услугами именно данного учреждения?

Это два наглядных примера ситуаций, когда, с нашей точки зрения, применение профессионалом клинических методов с целью повлиять на выбор клиента некорректно по причине личной заинтересованности или интереса организации, которую представляет данный специалист. МК задумывалось нами как метод, применяемый в ситуациях отсутствия значительного интереса в выборе клиента. Из исследований МК мы вынесли полезные знания о том, как не влиять, в том числе непреднамеренно, на выбор в ситуациях, когда требуется соблюдение беспристрастности (см. Главу 17).