Желудочные войны - Сергей Сергеевич Вялов

надуманные. Многие люди от этого теста отказываются из-за незнания, тревожности или предубеждений. Кроме того, его обычно не проводят или «забывают провести» для подтверждения излечения хеликобактерного гастрита.

Существуют неинвазивные тесты, когда глубоко в организм залезать не требуется. Наибольшую диагностическую ценность имеют С13 и С14 уреазные дыхательные тесты, определение антигена или ПЦР хеликобактер в кале и иммунологические тесты для обнаружения антител в крови.

Наибольшую популярность приобрел дыхательный уреазный тест. Хеликобактер обладает высокой уреазной активностью. Это значит, что бактерия может разлагать мочевину, которая распадается до углекислого газа и аммиака. Именно этот механизм помогает микробам выжить в агрессивной среде желудка, так как они формируют вокруг себя узкий щелочной ободок. Врачи используют мочевину, меченную изотопом углерода С13 или С14. Он выходит через легкие. По количеству изотопа судят о распаде мочевины. Этот тест достаточно точен.

Другой дыхательный тест основан на регистрации аммиака, образующегося в результате гидролиза мочевины. Он менее точен: зачастую у одного человека многократное выполнение этой диагностической процедуры приводит к разным результатам. Это связано с тем, что аммиак в желудке может образоваться по множеству других причин, не связанных с хеликобактер. Кроме того, на результаты этого теста влияет прием жидкости, кофе или курение. Зато он быстрый, простой и дешевый, поэтому его используют массово, а потом тех, у кого есть подозрение, перепроверяют более точными методами. Этот тест получил название «экспресс».

Самый точный метод – прямое обнаружение хеликобактер в желудке с помощью гастроскопии и биопсии. Бактерию удается выявить в 95 % случаев. Немногочисленные диагностические ошибки связаны с тем, что образцы тканей получены из участков желудка, где микроорганизмы отсутствуют. Но это возможно только на совсем ранних этапах, ведь бактерия достаточно быстро заселяет одну или другую половину желудка или весь желудок сразу.

16. Почему экспресс-тест на хеликобактер надо перепроверить?

Часто для быстрого обследования большого количества пациентов используют аммиачный дыхательный тест. Он имеет достаточно высокую чувствительность, но низкую специфичность. Что это значит? Немного сложно, но важно, поэтому надо перечитать несколько раз определения ниже и осознать их смысл, поскольку он отражает философию медицины.

Чувствительность – это процент случаев обнаружения хеликобактер у пациентов, у которых она есть. То есть показатель отражает риск ложноотрицательного результата. Чем выше чувствительность, тем ниже вероятность, что по результатам тестирования не будет обнаружена болезнь, которая на самом деле есть.

Специфичность – это процент случаев необнаружения хеликобактер у пациентов, у которых ее нет. То есть показатель отражает риск ложноположительных результатов. Чем выше специфичность, тем ниже вероятность, что по результатам тестирования будет найдена болезнь, которой на самом деле нет.

Поэтому именно чувствительность – самый важный показатель для любого массового теста. Для врачей важно не пропустить ни одного случая заболевания. При этом неважно, сколько будет ложноположительных результатов, ведь в дальнейшем все отобранные пациенты будут перепроверены другими методами – более надежными.

Точность тестирования зависит от многих факторов: стадии заболевания и количества Helicobacter pylori, наличия другой микрофлоры, используемых препаратов. Достоверность теста снижают ингибиторы протонной помпы, антибиотики и препараты висмута – то есть практически любые лекарства, использующиеся для лечения гастрита и язвенной болезни.

Для дыхательного уреазного теста, который проводят до начала лечения, чувствительность составляет 90 %. Это значит, что только у 10 % пациентов, у которых в желудке есть Helicobacter pylori, эта бактерия не будет обнаружена. Причем это самые легкие случаи болезни, ведь если тест отрицательный, с высокой вероятностью это означает, что микробов в желудке не так много.

Чувствительность теста значительно ниже для людей, которые уже прошли лечение. Исследование рекомендуют проводить не раньше, чем через 4 недели после завершения лечения антибиотиками. Несмотря на это, в 40 % случаев имеющиеся в желудке бактерии не обнаруживаются. Это связано с тем, что даже если антибиотики не уничтожают хеликобактер полностью, популяция микробов многократно сокращается, и обнаружить их становится труднее.

Преимущество уреазного экспресс-теста (аммиачного) в том, что он простой, быстрый, недорогой и безопасный. Но у него есть большой недостаток: частые ложноположительные реакции. То есть положительный результат получают даже те, у кого бактерии в желудке на самом деле нет. Это не должно стать проблемой, ведь по результатам уреазного аммиачного теста врачи лечение не назначают. Он лишь позволяет отобрать кандидатов на гастроскопию с биопсией или перепроверку другим более точным методом. Но иногда именно это и становится главной проблемой.

17. Не хеликобактером единым

Есть и другие микробы, которые способны вызывать хронический гастрит. Причем это не только бактерии. В классификации, разработанной Киотским консенсусом, отдельно выделяют бактериальные нехеликобактерные гастриты, вирусные, грибковые и паразитарные формы заболевания.

Бактерии могут усиливать воспаление, вызванное хеликобактер, а иногда и самостоятельно провоцируют гастрит. В классификации Киотского консенсуса отдельно выделены энтерококки, микобактерии и бледная трепонема – возбудитель сифилиса. Однако мы знаем, что многие другие микробы тоже способны «приложить руку» к развитию воспаления.

Желудок могут колонизировать более 100 бактерий – потенциальных причин гастрита. Если провести обследование людей, имеющих симптомы воспаления желудка, то у 80 % из них обнаружится нехеликобактерная бактериальная микрофлора. Причем более чем у половины – сразу два и более микробов. Чаще всего это стрептококки, стафилококки, энтерококки, коринебактерии и пептострептококки. Некоторые ученые считают, что другие бактерии играют в развитии гастрита роль как минимум не меньшую, чем хеликобактер.

При гастрите, вызванном хеликобактер, используют антибиотики, чтобы уничтожить инфекцию. Однако эти препараты одновременно убивают и другую микрофлору. Вполне вероятно, что воспаление на самом деле вызвано стрептококком или энтерококком, в то время как хеликобактер мирно обитала в желудке и никого не трогала.

Грибки тоже относятся к микробам. Они обычно вызывают воспаление на фоне иммунодефицита. Чаще всего в желудке определяют кандиду. Она высеивается у 20 % людей с симптомами гастрита. Но это не говорит о том, что именно кандида вызывала воспаление. У большинства людей этот грибок мирный – чрезмерно не размножается, воспалительных процессов не вызывает. Он живет в минимальном количестве на коже, на половых органах и в пищеварительном тракте, сопровождая человека в течение всей его жизни. Проблемы возникают только при ВИЧ-инфекции, приеме иммунодепрессантов или на фоне тяжелых заболеваний, угнетающих иммунитет. В этом случае воспаление может развиться в любых органах, в том числе в желудке.

Другие грибковые причины, выделенные Киотским консенсусом, – это мукормикоз и гистоплазмоз. Мукормикоз вызывают несколько родов грибков семейства Мукоровые или белая плесень. Обычно они вызывают воспаление во рту и в носу, но иногда проникают и в желудок.

Гистоплазмоз вызывает один