Загадки сна - Михаил Полуэктов

Центральные апноэ во сне могут встречаться и при некоторых тяжелых заболеваниях нервной системы, сопровождающихся поражением стволовых центров дыхания опухолью, инсультом или дегенеративным процессом. Также центральные апноэ случаются у людей с тяжелыми поражениями сердца, сопровождающимися сердечной недостаточностью. Из-за нарушения сократительной функции сердечной мышцы скорость кровотока снижается и хеморецепторы реагируют на изменение вентиляции с некоторой задержкой. В связи с наличием инерции механизмов регуляции дыхания это приводит к формированию характерного рисунка по типу дыхания Чейна – Стокса. При нем амплитуда дыхательных движений сначала увеличивается, а затем уменьшается с последующей компенсаторной паузой (центральным апноэ).

В абсолютном большинстве случаев, когда во время сна удается выявить большое число апноэ, речь идет именно об апноэ обструктивного характера. Что с точки зрения медицины означает «большое»? И возможно ли развитие апноэ во сне у совершенно здоровых людей? В исследованиях, которые проводились в 1973 г. под руководством Кристиана Гиллемино в Стэнфордском университете, было показано, что у людей, не имеющих клинических проявлений нарушений дыхания во сне, т. е., собственно, СОАС, количество апноэ не превышало пяти эпизодов за час сна. С тех пор это значение принято за норму для здорового человека. Если во время полисомнографического исследования регистрируется пять и более эпизодов апноэ (или гипопноэ) за час сна, то при наличии хотя бы одного дополнительного симптома (храп, сонливость, беспокойный сон) диагноз СОАС считается подтвержденным. И тогда наступает время для определения тактики лечения.

В отличие от первичного храпа, синдром обструктивного апноэ сна хирургически лечится плохо. По данным одного из обзоров, после оперативного вмешательства уменьшение числа апноэ больше чем наполовину достигается только в половине случаев (если изначально апноэ было очень много, то и потом их может остаться больше нормы, т. е. выздоровления не произойдет). Хирурги отмечают, что более эффективным является лечение не очень тяжелого СОАС при индексе апноэ до 20 эпизодов в час. Также для успеха операции имеет значение отсутствие значительного ожирения. Несмотря на такие ограничения, хирургическое лечение является лучшим вариантом для больного СОАС, если врачи сочтут его случай подходящим, поскольку оно позволяет решить проблему раз и навсегда. Для лечения СОАС применяется операция увулопалатофарингопластики. Это модификация техники, используемой при лечении храпа с дополнительным удалением небных миндалин (тонзилэктомией). Наиболее эффективным оказывается хирургическое лечение у детей, поскольку в большинстве случаев у них развитие апноэ обусловлено разрастанием глоточной миндалины (аденоидов). Удаление этого препятствия (аденоидэктомия) обеспечивает излечение СОАС у детей в 85 % случаев.

В случае невозможности провести оперативное устранение причин апноэ другим эффективным методом лечения СОАС является использование вспомогательной вентиляции – СиПАП-терапии. Это слово представляет собой транслитерацию англоязычной аббревиатуры, означающей поддержание положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure, CPAP). При лечении методом СиПАП-терапии пациент перед сном надевает на лицо (чаще только на область носа) силиконовую маску, в которую по гибкому шлангу из стоящего рядом прибора подается под небольшим давлением воздух. Этот прибор представляет собой миниатюрный компрессор, который поддерживает в дыхательных путях пациента «воздушную шину», затрудняющую спадение их стенок.

Метод СиПАП-терапии прост в применении и очень эффективен – в первую же ночь лечения больной перестает храпеть и задыхаться во сне. Наутро он чувствует себя отдохнувшим, а днем не испытывает сонливости. Однако, как только пациент перестает использовать прибор, все негативные эффекты обструктивного апноэ возвращаются, т. е. СиПАП-терапия «лечит, но не излечивает». Для больного СОАС метод СиПАП-терапии обеспечивает лишь поддержание дыхания во сне и подразумевает необходимость постоянного использования прибора.

Единственным шансом для больных СОАС избавиться когда-нибудь от этой необходимости является снижение массы тела, поскольку в ¾ случаев она рассматривается как главный фактор развития СОАС. Многочисленные исследования показали, что при снижении индекса массы тела на 10 % число апноэ уменьшается в среднем на 50 %. Тем не менее лишь немногим больным СОАС удается снизить свой вес: это не проблема сна, а проблема комплаентности – приверженности лечению. Многие пациенты не могут выдержать в течение длительного времени строгий режим ограничения калорийности пищи – обычный курс похудения занимает не менее шести месяцев.

В лечении обструктивного апноэ сна определенное применение получили ротовые аппликаторы – силиконовые вставки, которые вставляются в рот больного перед сном и обеспечивают фиксацию нижней челюсти в немного выдвинутом положении. За счет этого увеличивается заязычное пространство и, соответственно, расширяется просвет дыхательных путей. Для изготовления таких приспособлений требуется несколько визитов к ортодонту и несколько исследований сна, поэтому в итоге расходы на подбор аппликатора оказываются выше цены прибора СиПАП-терапии.

В отличие от СОАС, центральное апноэ сна неплохо лечится лекарственными средствами. Выбор препарата зависит от причин, вызвавших апноэ. При «горной болезни» эффективным оказывается мочегонный препарат ацетазоламид, выводящий из крови щелочные ионы и оставляющий кислые, за счет этого снижается чувствительность дыхательного центра. В некоторых случаях убрать центральные апноэ помогают снотворные препараты, они тоже понижают реакцию дыхательного центра. При центральных апноэ, обусловленных неврологическими или кардиологическими заболеваниями, кроме устранения их причины используются более сложные варианты СиПАП-терапии – вентиляция с использованием двух различных уровней давления (БайПАП-терапия, BiPAP) и адаптивная сервовентиляция (ASV), подстраивающаяся под характер дыхания.

В заключение этого раздела следует напомнить основные положения респираторной медицины сна. Во первых, храп – это звуковой феномен, возникающий из-за нарушений прохождения воздуха в области верхних дыхательных путей. Лечится он хорошо, преимущественно хирургическим путем. Храп может перерастать в более серьезную проблему – синдром обструктивного апноэ сна. Это состояние значительно влияет на здоровье и сокращает продолжительность жизни. Для лечения обструктивного апноэ сна обычно применяют вариант респираторной поддержки – СиПАП-терапию. В легких случаях оказываются эффективными хирургические методы лечения.