Справочник педиатра - Наталья Глебовна Соколова

Желчегонные препараты назначаются только в период начинающейся ремиссии, так как активная желчегонная терапия приводит к снижению концентрации антибиотиков в очаге поражения. Назначают желчегонные средства с учетом типа имеющейся ДЖП.

Обязательна витаминотерапия: в остром периоде отдают предпочтение витаминам А, С, В1, В2, РР, пангамату кальция, а в период реконвалесценции– В6 и В12, В15, В5, Е. Физиотерапия, фитотерапия, минеральные воды слабой минерализации назначают в период стихания острых проявлений заболевания.

Диспансерное наблюдение в течение 3–4 лет включает соблюдение диеты, периодический прием желчегонных средств, санацию очагов хронической инфекции, фитотерапию. Санаторное лечение можно проводить только в период ремиссии, не ранее чем через 3 месяца после обострения (Железноводск, Ессентуки, Трускавец, Друскенинкай, местные санатории).

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) у детей – это наследственно детерминированная болезнь печени и желчных путей, в основе которой лежит нарушение процессов желчеобразования и желчевыделения, сопровождающаяся хроническим воспалением с прогредиентным течением, дальнейшим склерозом и дистрофией желчного пузыря.

Этиология. Камнеобразованию у детей способствуют: наследственная предрасположенность, аномалии развития желчных путей, заболевания печени (болезнь Байлера, или семейный рецидивирующий циррогенный холестаз), муковисцидоз, усиленный хронический гемолиз. В то же время у детей первых 3 лет жизни камнеобразование чаще обусловлено внутрисосудистым гемолизом на фоне незрелости ферментных систем с возможным спонтанным растворением конкрементов.

Как правило, у детей первых 10 лет жизни чаще обнаруживаются билирубиновые камни, а в пре– и пубертатном периоде у подростков преобладает холестериновый литиаз. В то же время разделение на холестериновые и билирубиновые камни у детей условно – чаще встречаются смешанные по химическому составу конкременты.

Клиника. В большинстве случаев холелитиаз у детей имеет латентное течение. Клиническая картина проявляется либо симптомами холецистита (диагностируют при УЗИ, холецистографии), либо симптомами обструкции желчевыводящих путей – желчными коликами, когда на фоне полного благополучия внезапно появляются очень сильные и острые боли в животе, чаще в правом подреберье, с типичной иррадиацией под правую лопатку, правое плечо, поясницу. Приступ болей длится от нескольких минут до 2–3 ч и повторяется от 1–2 раз в год до 1–2 раз в мес. Боли провоцируют как погрешности в диете, так и физическое напряжение. Приступ может сопровождаться головными болями, тошнотой, рвотой и коллапсом. При осмотре во время приступа определяется напряжение брюшной стенки. Прохождение камня может вызвать временную закупорку общего желчного протока и появление острой обтурационной желтухи и (иногда) ахоличного стула. При этом может отмечаться повышение температуры, лейкоцитоз.

Значительно чаще отмечаются скрытые формы болезни без болевого синдрома, с жалобами на тяжесть в подложечной области после еды, вздутие живота, иногда отрыжку. При объективном обследовании можно определить характерные для ангиохолитов болевые точки, часто наблюдаются рвота, метеоризм, запор.

Диагноз. При холецистографии (оральной и внутривенной) фиксируются множественные или одиночные дефекты наполнения желчного пузыря. Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы обнаруживает плотные образования в нем. Проводится компьютерная томография. Для уточнения состава конкрементов целесообразно исследование состава желчи.

Лечение. При обострении ЖКБ, проявляющейся приступом «острого живота»; подозрении на механическую желтуху – появлении темной мочи цвета «пива» и ахоличного стула; в случае желчной колики – необходима госпитализация больного. В периоде ремиссии ограничиваются, а иногда и исключаются физические нагрузки, так как при беге, прыжках, резких движениях возможно перемещение конкрементов в желчных путях, следствием чего может явиться обструкция их камнем. Однако и гиподинамия рассматривается как один из неблагополучных факторов, способствующих камнеобразованию.

Желчегонные препараты не используются. Исключение составляют ровахол, роватин, энатин, олиметин, содержащие растительные масла. Их положительный эффект связан не столько с желчегонным, сколько со спазмолитическим и противовоспалительным действием. Есть данные, что монотерпены усиливают действие средств, вызывающих растворение желчных камней. Применяются литолитические средства (преимущественно при холестериновых желчных камнях) – урсофальк (10 мг/кг), хенофальк (15 мг/кг), литофальк (7 мг/кг) курсами по 6–4 мес. Литолитическую терапию сочетают с гепатопротекторами растительного происхождения (Гепатофальк Планта, алкалоид хелидонин, куркумин).

У детей с холелитиазом следует избегать применения лекарственных сборов и трав, поскольку все они обладают мощным желчегонным эффектом.

После успешного растворения желчных камней может отмечаться повторное их появление. Физиотерапия должна быть направлена на улучшение оттока желчи и восстановление нарушенных функций организма, вовлеченных в процесс, повышение общей реактивности организма ребенка (парафиновые и азокеритовые аппликации, индуктотермия на область печени, электрофорез магния, папаверина, платифиллина); исключаются тонизирующие процедуры – синусоидально модулированные токи.

Важным является санаторно-курортное лечение (Железноводск, Ессентуки, Горячий Ключ).

Хирургические методы лечения можно разделить на две группы: 1) щадящие, которыми являются эндоскопические вмешательства (лапароскопические, транспапиллярные и лапароцентезные операции); 2) операции, требующие стандартной лапаротомии.

Гепатиты, диагностированные в первые три месяца жизни, относят к врожденным (перинатальным, неонатальным), хотя иногда они могут быть связаны с постнатальным заражением при переливаниях крови и ее компонентов или других ятрогенных вмешательствах (инъекции, катетеры и др.).

Этиология. Инфекционная этиология неонатальных гепатитов не вызывает сомнений, однако часто этиологический фактор выявить не удается (идиопатические гепатиты). В то же время примерно у 10 % детей с врожденным гепатитом обнаруживают антигены гепатита В или антитела к ним (чаще HBsAg и анти-HBsAg-антитела), реже устанавливают врожденные краснуху, цитомегалию, герпес-, коксаки-, ЭКХО (14,19) – вирусные инфекции, микоплазмоз, токсоплазмоз, сифилис, листериоз.

Проникновение возбудителя к плоду может быть трансплацентарным (краснуха, листериоз, сифилис, токсоплазмоз, микоплазмоз, цитомегалия, гепатит В), что в основном имеет место в III триместре беременности, или интранатальным (заглатывание инфицированных околоплодных вод или через слизистые оболочки и кожу от инфицированного эндометрия матки и родовых путей, а также инфицированной слизи: гепатит В, цитомегалия, герпес, стрептококк В, кишечная палочка, микоплазмоз, листериоз и другие бактериальные гепатиты).