Все мы смертны - Атул Гаванде

Я осознал, что мой отец тоже не вечен, лишь когда ему перевалило за семьдесят. Процветающий врач-уролог с обширной практикой, он был здоров, как бык-брахман, играл в теннис трижды в неделю и возглавлял местный Ротари-клуб. Энергия отца била через край. Он вел массу благотворительных проектов, в том числе опекал сельский колледж, который основал в Индии и который за это время вырос с одного корпуса до студенческого кампуса на две тысячи человек. Когда я приезжал в гости к отцу, то всегда захватывал с собой теннисную ракетку, и мы отправлялись на местный корт. Отец играл в полную силу, с прицелом на победу, и я тоже. Он мне укороченный удар – я ему укороченный удар; он мне высокий мяч – я ему высокий мяч. У него, правда, появились кое-какие стариковские привычки – например, он сморкался прямо на корт, когда хотел, а если мячик улетал в кусты, то уже не бежал сам его искать, а отправлял меня. Но я вовсе не считал это настоящими признаками старости: ведь оказывать отцу мелкие услуги – сыновний долг. За плечами у отца было более 30 лет медицинской практики, и он ни разу не отменил прием и не отложил операцию из-за собственной болезни. Поэтому, когда он вскользь упомянул, что у него побаливает шея, и боль отдает в левую руку, и от этого покалывает в кончиках пальцев, ни я, ни он сам не придали этому особого значения. Рентген шеи показал артрит и не более того. Отец стал принимать противовоспалительные препараты, прошел курс физиотерапии и временно воздержался от подач из-за головы, поскольку от этого боль усиливалась. В остальном его жизнь не менялась.

Однако прошло года два, и боль усилилась. Отцу стало неудобно спать. Покалывание в кончиках пальцев превратилось в онемение, охватившее всю левую кисть. Отец обнаружил, что уже не чувствует пальцами нить, когда накладывает швы при вазэктомии. Весной 2006 года его лечащий врач порекомендовал сделать МРТ шеи. Результат стал настоящим потрясением: обследование показало, что у отца опухоль спинного мозга.

В этот момент мы словно ступили в Зазеркалье. Было ясно, что отец больше не сможет вести прежнюю жизнь и не может рассчитывать, что она останется прежней. Теперь и нашей семье пришлось взглянуть в лицо реальности нашей неизбежной смертности. Нам как детям и родителям предстоял экзамен: сможем ли мы помочь отцу пройти не такой путь, как тот, по которому я, врач, годами вел своих пациентов. Студентам раздали бланки и карандаши, запустили таймер – но мы еще даже не осознали, что экзамен уже начался.

Отец послал мне сканы МРТ по электронной почте, мы одновременно смотрели их на наших компьютерах и обсуждали увиденное по телефону. Выглядела опухоль просто тошнотворно. Она забила весь спинномозговой канал от основания мозга до уровня лопаток. Похоже, она съела весь спинной мозг на этом участке. Я про себя недоумевал, почему отец до сих пор не парализован, как такое возможно, что у него при такой огромной опухоли всего-то болит шея и немеет рука? Однако вслух мы об этом не говорили. Нам вообще было трудно начать разговор. Я спросил отца, что именно написано в заключении рентгенолога – какая это опухоль? Отец ответил, что там перечислены самые разные опухоли, и злокачественные, и доброкачественные. А другие варианты есть? Может быть, это все-таки не опухоль? Да вроде нет других вариантов, ответил отец. И мы, два хирурга, стали обсуждать, как можно убрать такую опухоль. Похоже, что никак. Тогда мы замолчали. Давай не будем принимать поспешных решений, пока не проконсультируемся с нейрохирургом, сказал я.

Опухоли спинного мозга встречаются редко, и мало у кого из нейрохирургов есть опыт работы с ними. Десяток случаев – уже, считай, много. Из самых опытных нейрохирургов мы выбрали двоих: один работал в клинике в Кливленде, за двести миль от родительского дома, второй – в моей больнице в Бостоне. Записались на прием к обоим.

Оба хирурга рекомендовали операцию. Они вскроют спинной мозг – я даже не знал, что это возможно! – и удалят как можно больше опухоли. Правда, убрать ее полностью все равно не получится. Опухоль у отца причиняла вред в основном потому, что росла внутри ограниченного пространства спинномозгового канала – будто зверь, переросший свою клетку. Опухолевая масса придавливала спинной мозг изнутри к позвонкам, и это вызывало боль, а также разрушало нервные волокна, из которых и состоит спинной мозг. Поэтому оба хирурга предложили процедуру, которая дала бы пространство для роста опухоли. Они снимут давление на опухоль, вскрыв заднюю стенку позвоночного столба, и стабилизируют позвонки штифтами. Это примерно то же самое, что разобрать заднюю стену многоэтажного здания и заменить ее колоннами, чтобы поддержать этажи.

Нейрохирург из моей больницы предложил оперироваться немедленно. Ситуация опасная, сказал он отцу. Его может в течение ближайших недель парализовать ниже шеи. Других вариантов нет: химиотерапия и облучение не смогут остановить рост опухоли так же быстро, как операция. Хирург сказал, что операция рискованная, но риск, на его взгляд, не слишком велик: опухоль вызывает куда больше тревоги. Моему отцу нужно действовать немедленно, пока не поздно.

Нейрохирург из Кливлендской клиники нарисовал более сложную картину. Он предложил ту же самую операцию, но не настаивал, что ее нужно делать срочно. Он сказал, что хотя некоторые опухоли спинного мозга прогрессируют быстро, однако он видел немало и таких, которые развиваются очень медленно и постепенно. Это может длиться годами. Он не считал, что, если у отца сейчас онемела кисть руки, это может в одночасье превратиться в полный паралич. Поэтому вопрос состоял в том, когда следует вмешаться, и хирург полагал, что операцию следует делать не раньше, чем самочувствие отца станет для него невыносимым и он сам захочет лечиться. С другой стороны, по поводу риска этот хирург был настроен не так оптимистично, как его коллега из Бостона: он считал, что операция сама по себе может привести к полному параличу или смерти и вероятность этого составляет 25 %.

Мой отец, сказал врач, должен определиться – образно говоря, прочертить на песке линию, до которой он готов дойти. Может быть, симптомы уже сейчас так тяжелы, что он хочет немедленно оперироваться? Или он предпочтет подождать, пока болезнь не помешает ему работать? Или до тех пор, пока у него не откажут ноги?

Все это плохо укладывалось у нас в голове. Моему отцу множество раз приходилось сообщать своим пациентам подобные плохие новости: что у них, например, рак предстательной железы и им предстоит сделать столь же ужасный выбор. А сколько раз я делал это сам? И тем не менее новости совершенно нас подкосили. Ни тот ни другой из хирургов не сказал, что опухоль смертельна, однако ни тот ни другой не пообещал и удалить ее полностью. Речь шла лишь о “декомпрессии”.

Теоретически человек должен принимать решения в вопросах жизни и смерти рационально, на основании анализа фактов. Однако в этом случае факты предстали перед нами не полностью: в них было множество пробелов, слишком много неопределенности. Опухоль редкая. Точных прогнозов сделать нельзя. Чтобы сделать выбор, нужно было как-то заполнить пробелы – и отец заполнил их страхом. Он боялся опухоли, боялся того, что она с ним может сделать, но боялся и предложенных решений. Он и представить себе не мог, что ему вскроют спинномозговой канал. И ему было трудно доверять хирургам, собиравшимся провести операцию, механизма которой он не понимал и которую не смог бы сделать сам. Он задал врачам множество вопросов о технике этой операции. Какой инструмент вы применяете, чтобы войти в спинномозговой канал? Пользуетесь ли микроскопом? Как разрезаете опухоль? Как прижигаете кровеносные сосуды? Не повреждает ли прижигание нервные волокна спинного мозга? Мы в урологии применяем для контроля кровотечения предстательной железы такие-то и такие-то инструменты, может быть, лучше взять их? Нет? А почему?