Все мы смертны - Атул Гаванде

Нейрохирургу из моей больницы отцовские вопросы пришлись не по душе. На первые два он ответил без труда. Но потом стал терять терпение. Он держался, как и положено светилу, – властно, самоуверенно, деловито, всем своим видом показывая, что он человек занятой. Послушайте, сказал он отцу, опухоль опасна. Он, нейрохирург, обладает обширным опытом лечения таких опухолей. Больше ни у кого такого опыта нет. Моему отцу придется решить, хочет ли он делать что-то с этой опухолью. Если да, нейрохирург готов ему помочь. Если нет – это его выбор.

Когда врач договорил, отец не стал больше ничего спрашивать. Но уже решил для себя, что этот человек не будет его оперировать.

Нейрохирург из Кливлендской клиники по имени Эдвард Бензел источал не меньшую уверенность в себе. Однако он понял, что вопросы отца вызваны страхом. Поэтому он не пожалел времени, чтобы ответить на них – даже на те из них, которые его наверняка раздражали. При этом он присматривался к отцу. И в какой-то момент сказал, что, судя по всему, отец больше боится операции, чем того, что может сотворить с ним опухоль.

Отец ответил: да, так оно и есть. Он не хочет рисковать собственной способностью оперировать пациентов, согласившись на лечение с сомнительной эффективностью. Хирург заметил, что на месте моего отца он чувствовал бы себя так же.

Доктор Бензел умел смотреть на пациентов так, что они понимали, что он на них действительно смотрит. Он был выше моих родителей на несколько дюймов, однако сел так, чтобы смотреть им в глаза. Повернул кресло от компьютерного монитора, чтобы сидеть прямо напротив пациента. Когда мой отец говорил, доктор не ерзал, не выказывал признаков нетерпения, вообще никак не реагировал. У него была привычка типичного жителя Среднего Запада: когда собеседник договорит, надо не отвечать сразу, а выждать полсекунды: вдруг тому еще есть что добавить. У доктора Бензела были маленькие темные глаза за очками в тонкой металлической оправе, густая короткая седая эспаньолка, усы щеточкой, скрывавшие верхнюю губу, и блестящая лысина. Догадаться, о чем он думает, можно было разве что по морщинкам на высоком лбу.

Наконец, доктор вернул разговор к главной теме. Да, опухоль вызывала у него беспокойство, однако теперь доктор лучше понимал, что на самом деле тревожит моего отца. И он полагал, что у отца еще есть время подождать и посмотреть, как будут прогрессировать симптомы. Отец может отложить операцию до тех пор, пока не поймет, что она в самом деле нужна. Отец решил довериться мнению доктора Бензела и продолжать консультации. Родители запланировали, что вновь приедут к нему на прием через несколько месяцев, а если состояние отца резко изменится за это время, они позвонят.

Почему отец выбрал доктора Бензела? Просто потому, что тот нарисовал более оптимистичную, не такую тревожную картину того, что будет происходить по мере развития опухоли? Может быть. Такое случается. Пациенты стараются выбирать более оптимистичные прогнозы – даже если для этого приходится выбирать врачей, которые с большей вероятностью ошибаются[114]. Только время покажет, кто из хирургов был прав. Однако Бензел попытался выяснить, что больше всего тревожит отца, а для отца это было очень важно. Уже к середине разговора он решил, что Бензелу можно доверять.

В конце концов именно Бензел и оказался прав. Шло время, отец не замечал никаких перемен в симптомах. И даже решил отложить повторный прием. Так что в кабинет Бензела он вернулся лишь через год. Отцу снова сделали МРТ, и выяснилось, что опухоль продолжает расти. Однако физический осмотр не выявил никаких изменений ни в силе, ни в чувствительности, ни в подвижности. Поэтому врачи решили ориентироваться в первую очередь на самочувствие отца, а не на картинки. В заключении по МРТ говорилось о страшных вещах – например, о том, что “на изображении видно существенное увеличение размера новообразования в спинномозговом канале на уровне спинного мозга и среднего мозга”. Но при этом месяц шел за месяцем, а образ жизни отца практически не менялся.

Отца по-прежнему донимала боль в шее, но он нашел удобные позы для сна. Когда похолодало, он обнаружил, что онемевшая левая кисть стала совсем ледяная. Тогда он начал носить перчатку даже дома – на манер Майкла Джексона. А в остальном все шло по-прежнему: отец водил машину, играл в теннис, оперировал, жил прежней полноценной жизнью. Сам он и его нейрохирург знали, что его ждет. Но еще они знали, что для отца самое важное, и старались до поры до времени не вмешиваться. Помню, я частенько думал, что мне нужно брать с них пример, когда я принимаю решения о лечении своих больных, – что всем нам, медикам, нужно брать с них пример.

Когда я учился в медицинской школе, нам задали прочитать короткую статью двух специалистов по медицинской этике – Эзекиела и Линды Эмануэль[115]. В статье говорилось о разных типах отношений, которые нам, начинающим клиницистам, предстоит выстраивать со своими больными. Древнейший, самый традиционный тип отношений врача и пациента – это отношения опекающего и опекаемого. Мы, врачи, олицетворяем мощь медицины, обеспечивающей нашим пациентам все самое лучшее. На нашей стороне знания и опыт. Мы принимаем важнейшие решения. Если в нашем распоряжении есть две таблетки, синяя и красная, то это нам предстоит сказать: “Примите красную. Она вам поможет”. Может быть, мы скажем вам то же самое и про синюю – а может быть, и нет. Скажем, если сочтем, что вам нужно это знать. Это модель доктора-жреца, доктора-всезнайки, и сколько бы ее ни критиковали, она остается самой популярной, особенно при работе с самыми слабыми и беззащитными пациентами – бедными, дряхлыми, изнуренными. Словом, со всеми теми, кто будет беспрекословно слушаться врача.

Отношения второго типа авторы называют “информативными”. Это противоположность отношениям опекуна и опекаемого. Мы предоставляем вам факты и цифры. Решение зависит от вас. “Вот что делает красная таблетка, а вот что делает синяя, – говорит врач. – Какую выбираете?” Это отношения купли-продажи. Врач – технический специалист. Пациент – покупатель. Дело врача – обеспечить пациента всеми доступными на сегодня знаниями и предложить свои навыки. Дело пациента – принимать решения. В наши дни таких врачей становится все больше, и именно поэтому наша специализация сужается с каждым годом. Мы все меньше знаем о пациентах – зато все больше о своей отрасли науки. В целом подобная разновидность отношений вполне может привести к прекрасным результатам, особенно если выбор ясен, плюсы и минусы очевидны, а больной смог четко сформулировать для себя собственные предпочтения. Тебе делают только те анализы и операции и прописывают только те таблетки, которые ты хочешь; ты соглашаешься только на тот риск, на который готов пойти. Ты абсолютно независим.

Нейрохирург из моей бостонской больницы сочетал оба типа взаимоотношений. Он был доктором-опекуном: для моего отца самое правильное решение – операция, и ему, несомненно, будет лучше, если он ляжет на стол прямо сейчас. Однако отец подтолкнул врача к тому, чтобы стать доктором-информатором и подробно рассказать обо всех вариантах. Хирургу пришлось переключиться на этот стиль, однако его объяснения лишь сильнее напугали отца, вызвали новые вопросы и заставили отца еще сильнее засомневаться в том, что ему, собственно, нужно. Хирург явно не знал, что с ним делать.