Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний - Хайдер Варрайч

Я не хочу бить тревогу, но сейчас мы находимся на грани эпидемии гипердиагностики инфарктов миокарда. Уже сейчас, в своем нынешнем состоянии, анализы на тропонины способны выявить инфаркт с высочайшей степенью точности, но появляются новые тесты, еще более чувствительные, чем прежде. Они находят тропонины, циркулирующие в организме большинства здоровых людей. У этих новых анализов есть свои преимущества: будучи способными обнаружить малейшие изменения в уровне тропонинов, они помогают установить или исключить инфаркт раньше, чем традиционные анализы на тропонины. Но проблема в том, что теперь еще больше людей, которые поступают в больницы не только с болью в груди, но и с любыми другими симптомами, будут сдавать эти анализы – и у многих они окажутся положительными. Как люди отреагируют на такую информацию, как это изменит их отношение к себе и своему организму, что они будут делать со всем тем стрессом и волнением, которые обрушатся на них, когда у них выявят болезнь сердца?

Diagnostic creep в отношении инфарктов миокарда лишь вершина айсберга. До болезни Альцгеймера людям ставят предеменцию, до гипертензии – прегипертензию, до диабета – предиабет. Проблема в том, что у многих пациентов, которым диагностировали эти «пре»-болезни, сама прогнозируемая болезнь так и не развивается[278], даже если с самого начала предполагалось, что она может проявиться спустя годы или десятилетия. И такие меры, как прием лекарств или изменение образа жизни, на самом деле не влияют на конечный результат. Во многих случаях пациентов лишь подвергают ненужным обследованиям и процедурам[279].

Что провоцирует гипердиагностику? Главное условие, при котором новый тест может занять место старого и привычного, – его способность выявлять болезнь на самой ранней стадии. Это свидетельствует о его эффективности, даже если ранняя постановка диагноза не помогает назначить более действенное лечение. Врачи, конечно, не хотят пропустить и один инфаркт на тысячу пациентов, однако такое неприятие риска может стоить сотен неоправданно поставленных диагнозов[280].

Похоже, что система здравоохранения в целом взяла курс на увеличение круга больных – тех, кого признают здоровыми, уже совсем мало, а то и вовсе не осталось. Как показало одно исследование, все протоколы диагностики и лечения в мире сейчас расширяют определения болезней, вместо того чтобы делать их более узкими и конкретными[281]. Эта тенденция имеет немало циничных обоснований: большинство научно-медицинских учреждений, ведущих диагностические протоколы, получают финансирование от биомедицинской индустрии[282]. Кроме того, для индустрии здравоохранения пациенты – просто клиенты, и щедрая раздача диагнозов лишь увеличивает приток покупателей.

Кардиологическая версия маммографии и ПСА – стресс-тест. Этот тест получил такое распространение, что о нем слышали уже, похоже, все. В одних только США его каждый год назначают сотням тысяч пациентов. Но по сей день, сколько бы уже миллионов раз его ни сделали во всем мире, реальная польза от него остается по меньшей мере не вполне очевидной.

В сентябре 2008 г. США настиг такой страшный и глубокий экономический кризис, какого не случалось уже почти 100 лет. За США в эту дыру улетел и почти весь остальной мир. А началось все с эпидемии ипотек: кредиты стали раздавать заемщикам, которые в нормальных обстоятельствах ничего бы получить не смогли. Многие домовладельцы умудрялись платить взносы вовремя, и эти деньги, в свою очередь, служили основным ресурсом для инвестиционных банков и страхового бизнеса. Поэтому, когда пузырь на рынке недвижимости лопнул, слишком многие не смогли выполнить свои обязательства по взносам, и разрушительные последствия этого кризиса так или иначе ударили практически по каждому жителю планеты.

Правительство США и Федеральная резервная система сумели спасти большинство крупнейших банков страны, но повторения такой ситуации никто не хотел, так что нужно было думать, как избежать подобных кризисов в будущем. Одним из механизмов, которые были введены по закону Додда – Франка о реформировании Уолл-стрит и защите потребителей, стало стресс-тестирование: Федеральная резервная система прибегала к этому тесту, чтобы проверить, способны ли крупные компании выдержать будущие экономические спады. Впоследствии Тимоти Гайтнер, бывший во время того катаклизма министром финансов, написал мемуары под названием «Стресс-тест» (Stress Test, 2014), где рассказал о своей роли в принятии тех мер, которые помогли спасти экономику и обеспечить ее устойчивость перед лицом будущих катастроф.

Концепция, которая легла в основу финансовых стресс-тестов, была позаимствована у теста, ставшего основным средством диагностики ишемической болезни сердца. Между абсолютно здоровыми людьми, которые никогда не испытывали подозрительной рези в груди, и пациентами, переносящими явный инфаркт миокарда, бесчисленное множество тех, у кого есть какие-либо факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, у кого появилась непонятная боль в области груди, тех, кто подвергается хирургическим вмешательствам любой сложности – от удаления катаракты до пересадки органов. Так вот, стресс-тесты используются для решения двух основных вопросов: чтобы понять, действительно ли боль исходит от сердца, и чтобы выявить серьезные атеросклеротические поражения коронарных артерий, которые до этого обнаружить не удалось.

Для проведения стресс-теста человека, как правило, просят выполнить дозированную физическую нагрузку на беговой дорожке или велоэргометре – смысл в том, что при увеличении нагрузки на сердце нехватка кровоснабжения, которая может быть вызвана блокирующим коронарную артерию тромбом, даст о себе знать, даже если при обыденной нагрузке она не была заметна. Тем, кто не способен выполнять упражнения, могут ввести препарат, который симулирует эффект от физической нагрузки за счет того, что либо ускоряет сердцебиение, либо расширяет венечные артерии, увеличивая тем самым коронарный кровоток. Возможное развитие ишемии выявляют посредством ЭКГ или эхокардиографии (ультразвукового исследования сердца).

С точки зрения биологической достоверности и здравого смысла стресс-тест – беспроигрышный вариант. Он может показать (посредством ЭКГ, снятой во время выполнения пациентом упражнений, либо при помощи других ультразвуковых или радионуклидных методов визуализации), что какая-то часть сердца двигается при физической нагрузке менее активно, чем должна, а следовательно, крови в нее поступает недостаточно. Предельно разумный подход. С относительно недавних пор и по сей день стресс-тест проводят пациентам не реже, чем в машине меняют масло. Если представить себе сердце как бомбу замедленного действия, как противопехотную мину, которая только и ждет чьего-нибудь неосторожного шага, стресс-тест – это миноискатель, детектор, способный предотвратить взрыв, от которого сердце разнесет на куски.