Полный медицинский справочник диагностики - П. Вяткина

Таблица 8

Боли в поясничной области

При заболеваниях желудка и поджелудочной железы боль может отдавать в верхние отделы поясницы, обычно с обеих сторон; при болезнях кишечника — в средние отделы поясницы с двух сторон или только слева; при болезнях почек — в средние и нижние отделы поясницы на стороне пораженной почки и даже во внутреннюю поверхность бедра. Иррадиирующие боли носят выраженный характер и трудно поддаются локализации. Они могут имитировать картину люмбаго или дискогенного пояснично-крестцового радикулита.

Однако имеются четкие различия, позволяющие отличить отраженные боли от заболеваний пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы. Главные из них — клинические проявления основного заболевания.

При язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки больные обычно жалуются на тошноту, рвоту, изжогу, чего не бывает при радикулитах. Приступы почечной колики, возникающие при перемещении сформировавшегося камня или кристаллов солей по мочеточнику, сопровождаются учащенным мочеиспусканием с резью, тошнотой, рвотой, вздутием живота.

Особенно мучительны и нестерпимы боли при панкреатитах (воспалениях поджелудочной железы), сопровождающиеся общим тяжелым состоянием, повышением температуры тела, вздутием живота. Боль обычно носит опоясывающий характер и иррадиирует в нижние задние отделы грудной клетки и поясницу. (Типичную характеристику болей см. в соответствующем разделе.)

Распространение болей в поясницу при заболеваниях внутренних органов может имитировать клиническую картину пояснично-крестцовых радикулитов, особенно если основные признаки заболевания слабо выражены или вовсе отсутствуют. У одного и того же больного может быть сочетание отраженных болей в поясницу и болей вследствие заболеваний пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы.

Особенно часто возникают боли в пояснице при заболеваниях органов малого таза (матки, придатков, предстательной железы, семявыводящих протоков, прямой кишки). Это прежде всего обусловлено анатомической близостью указанных органов к пояснично-крестцовым отделам периферической нервной системы.

Боли в пояснице могут наблюдаться при неправильном положении матки во время беременности, а также у тех женщин, которые с целью предохранения от беременности прерывают половой акт.

Основной и наиболее частой причиной болей в спине и пояснице является остеохондроз позвоночника.

Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, в первую очередь межпозвонковых дисков, сопровождающееся их деформацией, уменьшением высоты, расслоением. Наиболее часто остеохондроз локализуется в нижнешейных, верхнегрудных и нижнепоясничных отделах позвоночника. Распространен остеохондроз очень широко и к 40-летнему возрасту обнаруживается у большинства людей в той или иной степени. Причины, приводящие к возникновению и развитию остеохондроза, недостаточно изучены. Большое значение имеют наследственная предрасположенность, возрастные изменения в межпозвонковых дисках, их острые или хронические травмы, нарушения сегментарного кровообращения.

В патогенезе остеохондроза важную роль играют изменения пульпитного ядра, в частности его дегидратация, которая ведет к потере диском амортизационных функций, изменению условий нагрузки на фиброзное кольцо и к его постепенному разрушению.

В развитии остеохондрозов различают несколько периодов. Каждый из них характеризуется определенными анатомо-морфологическими изменениями в диске, смежных телах позвонков и в межпозвонковых суставах.

В первом периоде образуются трещины во внутренних слоях фиброзного кольца и в студенистом ядре. Ядро начинает проникать в эти трещины и раздражать нервные окончания в периферических слоях фиброзного кольца и в сдавленной задней продольной связке. Клинически этот период проявляется более или менее постоянными болями в пораженном отделе позвоночника либо прострелами. Этому периоду свойствен ряд рефлекторно-болевых синдромов: плечелопаточный болевой синдром, синдром грушевидной мышцы, синдром судорожного стягивания икроножных мышц, боли в области сердца.

Второй период связан с дальнейшим раздражением фиброзного кольца и ухудшением фиксации позвонков между собой. Появляется несвойственная позвоночнику подвижность (псевдоспондилолистез в поясничном отделе, подвывих — в шейном). В целом это состояние характеризуется как нестабильность позвоночника. В клинической картине преобладают боли в том или ином отделе позвоночника, усиливающиеся при неудобных или длительно сохраняемых позах (чаще физических нагрузках), ощущение дискомфорта.

Затем следует период разрыва фиброзного кольца (третий период). Студенистое ядро выдавливается (пролабирует) за пределы фиброзного кольца, и образуется грыжа диска. Пролабирование происходит чаще в сторону позвоночного канала, при этом сдавливаются корешки спинномозговых нервов, сосуды, спинной мозг, что раздражающе действует на рецепторы задней продольной связки.

Патологическая импульсация из данной зоны, как и на других стадиях процесса, приводит к мышечно-тоническим, нервно-сосудистым и дистрофическим рефлекторным проявлениям заболевания. Им способствует импульсация из соответствующих межпозвонковых суставов, в которых развивается дистрофический процесс в условиях сближения смежных позвонков. Клинически синдром в этот период характеризуется то выраженной фиксированной деформацией пораженного отдела в форме кифоза, лордоза или сколиоза, то недостаточной фиксацией, что сопровождается более четкими явлениями выпадения со стороны сдавливаемых корешков, сосудов или спинного мозга.

Четвертый (заключительный) период характеризуется распространением дегенеративного процесса на желтые связки, межостистые связки и другие образования позвоночника. Продолжается процесс уплощения межпозвонкового диска, в нем начинается рубцевание, и в конечном счете может наступить фиброз. Продолжается развитие деформирующего артроза в межпозвонковых и полулунных суставах. Эпидуральная жировая ткань превращается в жировую клетчатку, аналогичную подкожной жировой клетчатке. Между желтыми связками и твердой оболочкой спинного мозга развиваются рубцы. Клиническая картина в этот период может быть достаточно пестрой, поскольку отдельные диски поражены в разной степени.

При неосложненном течении остеохондроза фиброз диска может означать достаточно стойкую ремиссию в течении заболевания. Остеохондроз на разных стадиях может сочетаться с проявлениями деформирующего спондилеза.

Неврологические проявления в какой-то степени зависят от периода остеохондроза, а также развиваются в связи с рядом иных вертебральных и особенно экстравертебральных факторов.

Симптомы. В течении заболевания различают стадии обострения и ремиссии. Стадия обострения в свою очередь делится на фазу прогрессирования, стационарную и фазу регрессирования.