Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону - Джейкоб Аппель

Обсуждая случаи, подобные описанному выше, специалисты по этике часто говорят о «двойном эффекте» введения морфина. Его цель заключается в облегчении боли, а смерть – это непреднамеренное последствие. Хотя такое различие может иметь философскую ценность, оно вряд ли утешит пары вроде Илая и Далилы.

Корнелий – 92-летний овдовевший банкир с терминальной сердечной недостаточностью. Он находится в больнице на аппарате ИВЛ и постоянно то приходит в сознание, то снова теряет его. Даже в сознании его разум сильно затуманен. Родственники приезжают к нему часто, и они, похоже, глубоко ему преданны. Корнелий находится в таком состоянии с начала ноября.

Ближе к концу года семья Корнелия просит о встрече с доктором Бенвеем, главой кардиологического отделения. Родственники объясняют, что хотят отключить Корнелия от аппарата ИВЛ. Во время разговора врачу становится очевиден их основной мотив. «Он все равно умрет, – говорит его старший сын. – Если не в этом месяце, то в следующем. Однако если он умрет после первого января, налоговый кодекс сильно изменится, и половина его состояния достанется дяде Сэму, а не внукам. Мой отец никогда бы это не одобрил». К удивлению доктора Бенвея, все шестеро детей пациента согласны, что ему лучше умереть быстрее, чтобы не лишиться налоговых льгот.

Этично ли отключить Корнелия от аппарата ИВЛ и ускорить его смерть, чтобы получить налоговые льготы?

Размышление: наследство

Поскольку большинство юрисдикций ожидает, что члены семьи (которые либо являются доверенными лицами в вопросах здравоохранения, либо имеют право принимать решения за пациента) будут следовать желаниям пациента, касающимся окончания жизни, то в данном сценарии необходимо задать вопрос, как бы поступила больница, если бы Корнелий, пребывая в ясном уме, обратился к врачу с подобной просьбой. Часто считается, что все пациенты, которые совершают суицид или хотят скорее умереть, являются психически нездоровыми. Многие пациенты стремятся покончить с собой или отказаться от медицинской помощи по вполне рациональным причинам. Это могут быть медицинские причины: страх перед сильной болью, потеря достоинства или смирение с мрачным прогнозом. Пожилая женщина может предпочесть сэкономить деньги, которые пошли бы на оплату ее лечения, чтобы завещать их церкви или направить на оплату образования внуков. Философ-утилитарист, страдающий от неизлечимой болезни, возможно, не захочет растрачивать скудные ресурсы здравоохранения. Все штаты удовлетворят просьбу о прекращении лечения, высказанную пациентом, находящимся в ясном уме и не имеющим психических заболеваний, независимо от его целей и мотивов.

Семь штатов (Орегон, Вашингтон, Калифорния, Вермонт, Монтана, Гавайи и Колорадо) и округ Колумбия в исключительных обстоятельствах позволяют пациентам покончить с жизнью активными способами. Это значит, что если бы Корнелий, находясь в ясном уме, захотел отключить аппарат ИВЛ, чтобы избежать уплаты налогов, то врачи удовлетворили бы его просьбу. (Хотя говорят, что неизбежны только смерть и налоги, оказывается, в некоторых случаях налогов избежать можно.)

Описанный сценарий более сложный, потому что Корнелий не может самостоятельно принимать решения. Как это часто бывает в подобных случаях, дети принимают решения за него. И здесь, очевидно, имеется конфликт интересов, поскольку дети унаследуют больше денег, если отец умрет до конца года. Один этот факт не меняет стандарты определения дальнейшей судьбы Корнелия: доктор Бенвей должен поступить, исходя из желаний пациента. Однако при наличии конкурирующих мотивов врачам и судам могут потребоваться более убедительные доказательства того, что семья действительно уважает желания пациента. Письменная документация, разговоры, услышанные третьими лицами, или даже поведение пациента в течение жизни могут помочь в принятии правильного решения в подобных ситуациях. В очень редких случаях больничный комитет по этике или суд (в зависимости от юрисдикции) могут снять полномочия с доверенного лица, не следующего желаниям пациента.

Подобные случаи являются не только гипотетическими. Особенность налогового законодательства времен Джорджа К. Буша заключалась в том, что налог на наследство для состоятельных американцев прекратил действовать 31 декабря 2009 года и не возобновлялся до 1 января 2011 года. Богачи, умершие в этом интервале, сохранили крупные суммы. В то же время адвокат Эндрю Каценштейн сказал «The Wall Street Journal», что как минимум десять его клиентов внесли изменения в свои медицинские доверенности, тем самым позволив доверенным принимать решения на основе налогового кодекса. Один клиент даже поинтересовался, получит ли он налоговые льготы, если поедет на эвтаназию в Нидерланды, где она легальна. Каценштейн пообещал ему, что получит.

Монти, пятидесятилетний кровельщик с ВИЧ, много лет лечился у доктора Килдера, но иногда месяцами не принимал назначенные лекарства. Как-то летом Монти становится тяжело дышать во время работы, и его срочно привозят в ближайшую больницу с коллапсом легкого, результатом перенесенной на ногах пневмонии, которая, вероятно, была вызвана ВИЧ. Вскоре Монти теряет сознание, и его подключают к аппарату ИВЛ. У него плохой прогноз.

Когда состояние Монти ухудшается, доктор Килдер связывается с единственной близкой родственницей пациента, его сестрой Кристал, чтобы принять решение о дальнейшем лечении Монти. В прошлом Монти говорил доктору Килдеру, что очень любит свою сестру и не хочет, чтобы она знала о его ВИЧ-положительном статусе и инъекционном употреблении наркотиков. Монти умирает до того, как Кристал успевает приехать в больницу. «Я хочу знать, что на самом деле убило моего брата, – говорит Кристал доктору Килдеру. – Мне нужно это для душевного спокойствия. Здоровые мужчины среднего возраста не умирают от пневмонии. У него ведь не было ВИЧ или СПИДа?» Она требует показать ей медицинскую карту Монти.

Как должен поступить доктор Килдер: сказать ей, что у Монти был ВИЧ, или постараться скрыть эту информацию, убрав ее из карты пациента?

Размышление: посмертная конфиденциальность

Врачи давно признали, что сохранять конфиденциальность (по крайней мере, в определенной степени) необходимо даже после смерти пациента. В противном случае пациенты, особенно те, кто находится на последнем жизненном этапе, начнут скрывать важную информацию от своих врачей. Этот принцип юридически закреплен в Законе о мобильности и подотчетности медицинского страхования 1996 года, который изначально гарантировал сохранение конфиденциальности навсегда, но после внесения поправок медицинская информация о пациенте стала считаться конфиденциальной в течение пятидесяти лет.