Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону - Джейкоб Аппель

Должна ли доктор Скарпетта сообщить родственникам умерших об ошибке?

Размышление: терапевтическая привилегия

Семьям часто отправляют не те тела – по крайней мере, если верить СМИ. Что может взорвать заголовки сильнее, чем история о теле младенца, ошибочно захороненном с телами близнецов, о которой написала газета «The Sacramento Bee» в 2006 году. Подсчитать точное количество подобных путаниц невозможно, поскольку многие из них остаются незамеченными, однако реакция родственников на них обычно представляет собой разную степень возмущения. Адвокат семьи Билли Сью Смита из Теннесси, ошибочно похороненного в могиле Джона Хьюза, описал реакцию родственников следующим образом: «Вам знакомо выражение “покойся с миром”? Что ж, в данном случае о мире и речи быть не может. Каково это – знать, что вы могли получить прах не вашего близкого человека? Каково приходить на могилу любимого и понимать, что он, возможно, там не лежит? Ни о каком мире и говорить нечего». Ущерб, нанесенный в таких случаях, скорее психологический, чем финансовый или физический. Тем не менее последователи некоторых религий могут считать иначе, если верят, что судьба тела их близкого человека как-то связана с его будущей загробной жизнью. Из-за социального обычая уважительного отношения к мертвым большинство людей, столкнувшихся с подобной путаницей, очень расстраиваются.

Терапевтическая привилегия – это утаивание информации от пациента или его родственников, потому что ее разглашение либо запрещено врачу, либо причинит пациенту большой вред без какой-либо пользы. Это пример медицинского патернализма – принципа, который когда-то доминировал в медицине. За последние полвека западная медицина отказалась от патернализма в пользу автономии пациента. Тем не менее есть исключительные случаи, когда утаивание информации, по крайней мере, в течение определенного времени, является оправданным. Например, жертве аварии можно несколько часов не сообщать правду о тяжести травм, пока врач не заручится поддержкой родственников. Или врачи могут скрывать диагноз от пациента в тяжелой депрессии, способного совершить суицид. Американская медицинская ассоциация не поддерживает такую практику за исключением редких случаев. (Законодательно запрещено в РФ, – прим. науч. ред.) В Кодексе медицинской этики говорится: «Утаивание медицинской информации от пациентов без их ведома или согласия является этически неприемлемым».

Теоретически от родственников Бада и Джеда можно было бы утаить информацию о трагической ошибке, произошедшей в лаборатории доктора Скарпетты, если сослаться на расширенный принцип терапевтической привилегии, согласно которому раскрытие информации причинит значительный психологический ущерб и не принесет какой-либо пользы. Если бы ошибку действительно не смогли обнаружить в будущем, а родственники испытали бы сильный психологический стресс, то этики-утилитаристы выступили бы против раскрытия правды, поскольку это принесло бы больше вреда, чем пользы.

Такие случаи следует отличать от случаев путаницы младенцев в родильных домах, о которых позднее становится известно. В подобных ситуациях утаивание ошибки имеет значительные практические последствия для пострадавших сторон. Дети не будут знать правдивую семейную медицинскую историю, и им, возможно, будет сложно почувствовать связь со своими вынужденно приемными семьями. Однако от посещения чужой могилы практического вреда не будет. В случае Бада и Джеда материальный ущерб в виде кремации и бальзамирования, не соответствующих желаниям покойных мужчин, уже нанесен. Тем не менее суд присяжных, скорее всего, решит компенсировать семьям моральный ущерб. С точки зрения общества это может быть главным преимуществом раскрытия информации. Если больницу обяжут выплатить компенсацию семьям, то в будущем доктор Скарпетта будет гораздо внимательнее относиться к распределению обязанностей на время ее отсутствия. В долгосрочной перспективе выплата компенсации может послужить мощным сдерживающим фактором, снижающим вероятность новых путаниц в морге.

Кларенс – пятидесятилетний любитель рыбалки, охоты и катания на лошади, однако его глубочайшая страсть – резьба по дереву, и он работает плотником. Однажды летом, отдыхая в палатке в лесу, он подхватывает бактериальную инфекцию и понимает, что ему нужно в больницу. К моменту прибытия в больницу артериальное давление Кларенса опускается так низко, что он теряет сознание. Кровоснабжение рук и ног было минимальным в течение нескольких часов. У врачей мрачные новости для его сестер Эдны и Этель, которые являются единственными близкими родственниками пациента. Даже при агрессивном лечении антибиотиками, которое может спасти жизнь, руки и стопы Кларенса придется ампутировать.

Эдна говорит: «Думаю, это наш единственный вариант. Кларенс боец. Он бы хотел сохранить жизнь любой ценой». Этель с ней не согласна. «Наш брат ни за что бы не захотел стать инвалидом, – говорит она. – Пребывание на улице и физический труд – это его жизнь. Вы должны прекратить курс агрессивных антибиотиков, доктор. Пусть природа возьмет свое. Я не хочу подвергать его мукам, которые он испытает, когда проснется в таком состоянии». По мнению врачей, если антибиотики подействуют и Кларенс придет в сознание, но не захочет жить в своем новом состоянии, они не смогут принять законные меры, чтобы помочь ему уйти из жизни.

Что следует сделать врачам: продолжить агрессивное лечение антибиотиками или прекратить введение препаратов и позволить Кларенсу умереть?

Размышление: прекращение жизнеобеспечения

Вопросы, связанные с прекращением агрессивного лечения и отключением пациента от аппарата жизнеобеспечения, нечасто возникали в медицине до 1970 годов, однако потом появились новые технологии, начиная от аппаратов ИВЛ и диализа и заканчивая мощными антигипотензивными средствами и антибиотиками, которые позволили значительно продлить жизнь критически больных пациентов. Взбудоражившие общественность случаи Карен Энн Квинлен (1954–1985) и Нэнси Крузан (1957–1990), связанные с правом пациента на смерть, стали результатом улучшенной медицинской помощи и изменения этических норм.

Случай Кларенса поднимает два четких вопроса, которые часто возникают в современной медицинской этике: как сопоставить святость жизни с качеством жизни и что делать, когда пожелания недееспособного пациента неясны, а родственники не могут прийти к единому мнению.

Сторонники святости человеческой жизни считают, что жизнь бесценна и ее нужно сохранять любой ценой. Исторически сложилось так, что многие религиозные консерваторы приняли такую позицию. Противники этого стандарта утверждают, что при некоторых обстоятельствах качество человеческой жизни падает настолько низко, что агрессивное лечение или пребывание на аппарате жизнеобеспечения теряет смысл. В своих крайностях обе эти позиции имеют много недостатков. Философ-утилитарист Питер Сингер, ярый защитник качества жизни, оправдывает эвтаназию младенцев с тяжелой инвалидностью. Все штаты стали свидетелями крайностей, к которым в 2005 году прибегли защитники святости жизни, чтобы сохранить жизнь Терри Скьяво, несмотря на возражения ее мужа и ее собственные пожелания.