Психотерапия для начинающих. Самоучитель - Геннадий Старшенбаум

Пациенты испытывают интенсивные, плохо понятные эмоции, а их мышление рассеяно и дезорганизовано. Они успокаиваются, когда специалист спокойно разбирает проблемы, приведшие к подобным эмоциям. Им нужны частые, короткие, регулярные встречи, четкое определение ролей и ясные виды на будущее.

В работе с такими больными мягко ободряйте их, обсуждая взаимосвязь между психологическими стрессорами, настроением и самочувствием. Будьте бдительны в отношении риска суицида, открыто обсудите этот риск с пациентом. Искренне взаимодействуйте с ним, проявляя теплоту и участие, но соблюдая соответствующие профессиональные границы. Избегайте взаимодействий, выражающих как неотзывчивость, так и чрезмерную вовлеченность. Своим поведением демонстрируйте профессиональную компетентность и в то же время открыто и прямо признавайте незначительные ошибки. Чем меньше у пациента оснований для идеализации психотерапевта, тем меньше его разочарование и гнев. Избегайте общих утверждений, а также высказываний по типу «черное – белое» или «все или ничего».

Предоставьте пациенту выбор, рассмотрите возможность компромисса. Устанавливайте ограничения, действуя спокойно, невраждебно и неосуждающе. Соблюдайте баланс, постоянно спрашивайте себя: «Не реагирую ли я на жалобы пациента чрезмерно или недостаточно?» Целью терапии является достижение золотой середины. Научите пациента распознавать гнев, анализировать его причины, успокаивать себя и затем сознательно вызывать поведение, противоположное гневу. Например, после осознания, что гнев связан с интересом мужа к художественной работе подруги, пациентка может вместо обсуждения работы спросить его, как прошел рабочий день.

Не назначайте транквилизаторов, так как они могут вызывать зависимость и растормаживание импульсов. Во избежание передозировки учитывайте количество выписываемого препарата и срока действия рецепта. Используйте сочетание поддерживающей и разъясняющей терапии, выступая в роли вспомогательного «Я». Проведите поведенческую терапию для улучшения контроля над импульсивностью и вспышками гнева, понижения чувствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам. Может понадобиться непродолжительная госпитализация. При этом предусмотрите распространенную ошибку персонала отделения, который стремится вовлечь пограничного пациента в приятные дела, не замечая его манипулятивного поведения. Частым фактором, способствующим самоубийству пограничного пациента, получающего амбулаторную терапию, является согласие терапевта начать терапию, притом что пациент отказывается принимать назначенные лекарства, отвергает участие семьи, пропускает назначенные сеансы или нечестен в своих высказываниях.

Корригируйте неадаптивные установки пациента:

● Люди причиняют мне невыносимую боль, бросая меня. Поэтому я бросаю первый.

● Никто бы не полюбил меня или не захотел бы быть близок со мной, если бы они действительно узнали меня.

● Я не могу сам справиться с трудностями. Мне нужен кто-то, на кого я могу положиться.

● Я должен подчинять свои желания желаниям других, иначе они отвергнут меня или нападут на меня.

● Люди обидят меня, нападут на меня, используют меня. Я должен защищаться.

● Я не в состоянии контролировать или дисциплинировать себя.

● Я должен контролировать свои эмоции, или случится что-то страшное.

● Я плохой и бесполезный. Я заслуживаю наказания.

● Никому не интересны мои нужды. Привлекать к себе внимание можно лишь в ситуации угрозы смерти.

Тщательно устанавливайте показания для проведения групповой терапии. Интегрируйте нового пациента в текущий групповой процесс, что не дает ему возможности монополизировать группу и позволяет ему и другим участникам понять, что у них есть общего или что может стимулировать присутствие нового пациента. Ставьте перед пациентом реалистичные задачи и проявляйте в работе с ним повышенную активность. Интерпретации давайте в контексте групповой поддержки, дополняйте их конфронтацией и обобщением, обращая внимание пациента на его сходство с другими участниками. Распознавайте и прорабатывайте примитивные паттерны взаимодействия пограничного пациента. Типичными примерами являются проекция и расщепление[92], провоцирование бурных атак или идеализированной поддержки со стороны других пациентов, изоляция терапевта из-за втягивания группы в идеализированные или параноидные парные отношения с пограничным пациентом.

Групп-анализ пограничных пациентов имеет свои особенности. Пограничный пациент склонен задавать психотерапевту многочисленные вопросы, требуя на них прямые ответы. Отвечая на его вопросы, терапевт может его на время успокоить, однако от других членов группы при этом возможна трансляция раздражения. Пытаясь избежать сиблингового конфликта, терапевт может оставить вопросы пограничного пациента без ответа, но этим рискует спровоцировать его агрессивную реакцию. Поскольку пациент не осознает влияния своего поведения на окружающих, то в моменты обратной связи зачастую испытывает досаду, обиду и другие неприятные чувства, что вызывает у него защитные реакции. Проявляя к нему в такие моменты эмпатию, можно установить с ним более тесные и содержательные отношения. Чувствуя себя в безопасности, пограничный пациент ощущает больший интерес к происходящему и может наблюдать за взаимодействием других членов группы.

Не идите на конфронтацию и ограничение сеттинга[93], если этого не делают участники группы. Когда пограничный пациент ведет себя агрессивно по отношению к другим членам группы, он, скорее всего, испытывает тревогу и страх перед ними. Однако если сказать пациенту напрямую о его поведении и реакциях, он с этим не согласится. Если же аналогичная интерпретация адресуется члену группы, который ее принимает, пациент может осознать связь между тревогой и агрессивностью. Это помогает ему стать более открытым и менее враждебным.

Сочетайте групповую работу с индивидуальной. На индивидуальных сессиях пациент может лучше понять те эффекты гиперстимуляции, которые часто испытывает в группе. С другой стороны, группа дает пациенту чувство защищенности, облегчающее ему обсуждение чувств, связанных с его переносом на терапевта. Критерии завершения групп-анализа включают формирование у пациента отчетливой идентичности, нормализацию межличностных отношений и преодоление состояния расщепления личности на противоречивые (амбивалентные) элементы, которые у пограничных личностей и больных шизофренией представлены взаимоисключающими мыслями, чувствами, мотивацией.

Отличие нарциссической личности от пограничной (Клусман, 2004)