Мальчик, который не переставал расти… и другие истории про гены и людей - Эдвин Кёрк

Ситуация на Кипре напоминала ту, что наблюдалась в Орхоменосе, только теперь речь шла о масштабе не отдельного поселка, а целой страны. Частота встречаемости носительства талассемии и рождения больных детей была немногим ниже, чем для серповидноклеточной анемии на Орхоменосе, но на жизни населения и системе здравоохранения это отражалось весьма ощутимо. Почти половина всех ресурсов банка донорской крови в столице Кипра, Никосии, уходила на то, чтобы сохранять жизнь пациентам с талассемией, а к концу 1970-х гг. 6 % всего бюджета Министерства здравоохранения тратились только на один препарат — дефероксамин (десферриоксамин), необходимый для борьбы с вредным избытком железа, которым страдают пациенты при частых переливаниях крови.

На протяжении большей части 1970-х гг. медики пытались решить вопрос, как лучше всего выявлять носительство этого заболевания и как добиться практических результатов. Первоначальная попытка уговорить пары носителей не вступать в брак провалилась на Кипре так же, как и в Греции. К 1977 г. появилась возможность пренатальной диагностики, и внимание сосредоточилось на обследовании людей репродуктивного возраста с целью предоставить им информацию, на основании которой они могли бы принимать решения. Эта инициатива получила мощную поддержку Кипрской православной церкви, когда оказалось, что пренатальное обследование снижает количество абортов. Прежде многие родители, зная, что у них вероятность 25 % родить больного ребенка, предпочитали прервать беременность, а не испытывать судьбу. Для таких пар обращение к пренатальной диагностике позволяло в трех случаях из четырех получить подтверждение, что ребенок будет здоровым, а значит, аборт не нужен.

В 1979 г. прогнозируемое количество рождений больных детей на Кипре (исходя из предыдущих данных) составляло 77, но в реальности родилось лишь 18. При наличии выбора большинство семей предпочитало предотвращать рождение больного ребенка.

Последующая история выявления носительства развивалась преимущественно медленно и с переменным успехом, и лишь недавно наступил прорыв. Выявление носителей талассемии и родственных ей заболеваний, прежде всего в тех популяциях, где они распространены, стоит недорого и обычно довольно эффективно во многих странах мира. Существуют целевые программы обследований и на другие заболевания.

В этом отношении бесспорный мировой лидер — Израиль. Существует ряд рецессивных заболеваний, наиболее распространенных среди людей еврейского происхождения, в особенности среди евреев-ашкенази (выходцев из Центральной Европы). В этом ряду самую печальную известность приобрела болезнь Тея — Сакса, еще одна лизосомная болезнь накопления, поражающая мозг. При ее классической форме большинство детей не доживает до четырех лет. В различных странах по инициативе местных общин создаются программы скрининга для евреев, но в Израиле Министерство здравоохранения предлагает бесплатное обследование всем, кто планирует рождение детей или находится на ранних сроках беременности. Это обследование сугубо целевое и очень подробное. Туда входит список генов, проверить которые рекомендуется большинству населения, а также различные списки в зависимости от происхождения — для ашкенази, для евреев из Северной Африки (кроме Марокко), для марокканских евреев и так далее; а кроме того, для выходцев из других популяций — в частности, существует отдельный список для бедуинов региона Негев.

В большинстве остальных стран, чтобы получить возможность пройти скрининг на носительство наследственных заболеваний, вам понадобятся две вещи, которые есть не у всех: информация и деньги. Необходимо знать о существовании таких тестов и иметь возможность их оплатить (или медицинскую страховку, которая покроет их стоимость).

Доступные в наше время ДНК-тесты охватывают от трех заболеваний до нескольких сотен. «Три заболевания» в данном случае обычно включают СМА (синдром мышечной атрофии), о котором мы уже говорили, муковисцидоз и синдром ломкой X-хромосомы. Муковисцидоз — сложное заболевание, при котором выделения организма гуще, чем следует. Звучит как будто не так ужасно, но на самом деле это тяжелейшее заболевание — без медицинского вмешательства у детей наблюдаются прогрессирующие серьезные инфекционные поражения легких и тяжелые проблемы с усвоением пищи из-за того, что отказывает поджелудочная железа; раньше большинство детей с этим заболеванием не доживало до совершеннолетия. Современная терапия многое изменила в жизни пациентов, существенно повысив ожидаемую продолжительность жизни, но она тягостна для самого ребенка и его семьи. Синдром ломкой X-хромосомы — типичная причина умственной отсталости. Там, где предлагают проверку на сотни заболеваний, в списке практически всегда будут и эти три.

Именно это и стало потрясением для Рэйчел и Джонни Казелла. Если бы им было известно о генетической диагностике на носительство СМА, они бы без проблем еще до зачатия узнали, что являются носителями, и у них бы появились варианты выбора, в том числе преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) и пренатальная диагностика.

Казелла стали активно пропагандировать скрининг. Начали они с того, что разослали письма каждому члену Федерального парламента Австралии, а также официальным лицам штата Новый Южный Уэльс. Рэйчел и Джонни встречались с министром здравоохранения штата, с заместителем федерального министра здравоохранения и, наконец, с самим федеральным министром — Грегом Хантом.

По удивительному и счастливому совпадению, примерно в то же время, когда чета Казелла начала свою пропагандистскую деятельность, эту же тему обсуждала с правительством группа ученых. Найджел Лэнг, признанный во всем мире специалист по генетике мышечных заболеваний, много лет продвигавший скрининг на носительство генетических заболеваний, в конце 2016 г. организовал конференцию для интересующихся этой проблемой австралийских врачей и исследователей. Я выступал там с докладом о проводившемся под моим руководством исследовании, в рамках которого изучались результаты скрининга тех, кто состоит в родственных браках. Так как у родственников имеются общие гены, то у таких пар намного выше вероятность родить детей с рецессивными заболеваниями, чем у неродственных. Мы продемонстрировали, что скрининг с использованием расширенной панели генов — около четверти всего экзома — эффективен для таких семей и не вызывает у них возражения.

Благодаря руководству Найджела ядро австралийской группы исследователей, взявшихся за программу скрининга, уже сложилось к 2017 г., когда мне пришлось дважды за десять дней сообщать родителям страшный диагноз. Мой печальный опыт подтолкнул меня связаться с данной группой, и совместно мы решили написать в Федеральное министерство здравоохранения письмо с предложением обратить внимание на это направление.

Последовала серия совещаний в Канберре. В целом Министерство здравоохранения поддерживало пилотный проект, но никакой конкретной повестки не предлагалось. Однако мы, сами о том не подозревая, располагали секретным оружием — семьей Казелла. Мишель Фаррар, невролог Маккензи, познакомила меня с Рэйчел и Джонни, и они добились для нас возможности присутствовать при их встрече с министром Хантом. Казелла рассказали о жизни Маккензи и о своей утрате. Они настаивали на внедрении скрининга на носительство генетических заболеваний. Было заметно, что министра глубоко растрогала их история, как и всех присутствующих в зале. Хант, который и раньше активно поддерживал исследования в области медицинской геномики, пообещал, что примет меры, и сдержал слово. Правительство выделило 20 млн австралийских долларов на исследовательский проект, целью которого было разработать наилучший сценарий внедрения таких обследований в Австралии, а итоговой задачей — обеспечить бесплатную возможность обследования всем желающим семьям. Хант окрестил этот проект «Миссия Маккензи».