Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин

Обратите внимание на то, что новый вывод, сильно отличающийся от старого, был сделан на основе повторного анализа уже проведенного исследования, а не в результате какого-то нового исследования. История та же – взгляд другой. Выявить ошибки в исследованиях можно не только посредством их воспроизведения, но и при помощи беспристрастного анализа.

Копья вокруг статинов ломаются до сих пор. Сторонники их широкого назначения любят ссылаться на то, что у статинов нового поколения побочные эффекты выражены гораздо слабее, чем у их «прадедов», но нам сейчас важны не истинные показания к назначению статинов, а то, что выводы, на основании которых лечение статинами проводилось около 10 лет, были не совсем верными. То, что было справедливо для группы высокого риска, распространили на всех пациентов с ИБС, имеющих незначительное повышение уровня холестерина крови. На вопрос – способствовало ли это искажение увеличению продаж статинов? – дайте ответ самостоятельно.

Для того чтобы получить нужные результаты, используются различные способы, начиная с прямой фальсификации и заканчивая такими «фиговыми листочками», как манипуляции с распределением пациентов по группам, с дозировками, с определением исходов исследования (конечных точек).

17 мая 1999 года в газете «Нью-Йорк Таймс» (если кто не в курсе, то это вторая по тиражу газета в США) была опубликована статья с шокирующим названием «Врачебные исследования лекарственных препаратов превращаются в мошенничество»[117].

Статья начиналась так: «Если в прибыльном бизнесе исследования лекарственных препаратов когда-либо был чудо-мальчик, то этим мальчиком является доктор Роберт Фиддес. Всего за несколько лет доктор Фиддес превратил свою унылую медицинскую практику в исследовательский джаггернаут[118], с бешеной скоростью набирающий пациентов для экспериментов с лекарственными препаратами. Успехи сделали его магнитом для производителей, отчаянно рыскающих по стране в поисках тех, на ком можно испытывать свою продукцию. Большие и маленькие компании осыпали его миллионами долларов в качестве платы за более чем 170 исследований…».

Доктор Фиддес возглавлял компанию с представительным названием «Исследовательский институт доктора Фиддеса в Южной Калифорнии» (Dr. Fiddes’s Southern California Research Institute). В статье эта компания называется «одним из самых коррумпированных исследовательских организаций, когда-либо обнаруженных правоохранительными органами». Использовались любые способы фальсификации, начиная с включения в исследования «мертвых душ» и заканчивая фальсификацией анализов. Фиддес держал в фирме сотрудницу, у которой в моче присутствовал белок, чего в норме быть не должно, и выдавал ее мочу за мочу тех участников исследований, у которых нужно было иметь такой результат. Если была нужна кровь с такими показателями, Фиддес находил ее у практикующих коллег, которым говорил, что кровь с данными показателями нужна ему для научной работы. Если в организме участников исследования антибиотиков должны были присутствовать определенные бактерии, Фиддес покупал нужную культуру и раскладывал ее по чашкам с именами участников, у которых подобных бактерий не было. Если было невозможно найти для исследования пациентов с артритом коленного сустава, Фиддес договаривался с заказчиками о том, что сам будет давать заключения по рентгеновским снимкам и находил признаки артрита там, где их не было.

В мошенничествах, длившихся около 10 лет, участвовали практически все сотрудники института доктора Фиддеса. Иногда здоровью участников исследований сознательно наносился вред. Так, например, в 1995 года «исследовательский институт» начал работу по исследованию «Козаара» – препарата, снижающего артериальное давление, который производила уже знакомая вам компания Merck. Среди участников исследования была семидесятилетняя Арлин Робертс, у которой на фоне приема препарата давление повысилось до опасных значений. Координатор исследования отправил Робертс к доктору Фиддесу. Вместо того чтобы исключить ее из исследования и перевести на обычную терапию, Фиддес добавил к «Козаару» два других препарата, что, по идее, подразумевало прекращение участия в исследовании, поскольку оценить эффект «Козаара» на фоне других препаратов аналогичного действия было невозможно. Но Робертс осталась в исследовании. Лечение, назначенное Фиддесом, было плохо продумано. В результате у Арлин Робертс сильно замедлился сердечный ритм, появились обмороки и нарушения речи, но Фиддес сказал, что ничего страшного не происходит. Робертс продолжила участвовать в исследовании.

Девизом доктора Фиддеса была циничная фраза: «Этим делом можно управлять на словах, и я выучил нужные слова». Комментарии здесь, как говорится, излишни.

Фиддеса «сдала» одна из уволившихся сотрудниц. Примечательно, что ее первое сообщение о многочисленных нарушениях в «Исследовательском институте» Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США оставило без последствий. Официальная отговорка была обычной для таких случаев: «Надо разобраться». Но когда скандал набрал обороты, когда о проделках Фиддеса стали рассказывать другие сотрудники «Института», а несколько координаторов исследований признали, что замечали за ним «определенные нарушения», Управлению пришлось принять меры.

Доктор Фиддес не единственный фальсификатор такого масштаба. Скандалы подобного рода возникают регулярно. Исследователи дают производителям выгодные результаты, а контролирующие органы делают вид, что все в порядке.

Фиддес действовал с невероятной наглостью, нарушая все, что только можно нарушить. Но есть три «волшебных инструмента», позволяющих манипулировать результатами без особого риска. Да что уж там – практически без риска.

Умные люди не проводят исследований только на бумаге и не включают в них несуществующих людей или тех, кто по каким-то причинам не может принимать участие. Умные люди немного «пошаманят» при распределении участников по основным и контрольным группам и получат нужный состав. Всегда ясно, как нужно производить отбор для того, чтобы доказать эффективность препарата. В основную группу включаются преимущественно пациенты с легкими формами заболевания (и небольшим стажем заболевания), а в контрольную набирают преимущественно давно болеющих людей с тяжелой формой заболевания.

Умные люди могут манипулировать с дозировками. Если члены контрольной группы получают не плацебо, а какой-то иной аналог исследуемого препарата, то можно назначить этот аналог в небольшой дозе, которая не даст выраженного терапевтического эффекта. А основной препарат можно, напротив, давать в «ударных» дозах, чтоб эффект проявился как следует.