Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин

В Хельсинкской декларации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта», которая разработана Всемирной медицинской ассоциацией[119], есть отдельная статья, регламентирующая применение плацебо в клинических исследованиях (№ 33). В ней сказано следующее: «Польза, риски, неудобства и эффективность нового вмешательства должны оцениваться в сравнении с лучшими из проверенных вмешательств, за исключением следующих случаев:

– когда не существует проверенного метода вмешательства, приемлемым является использование в исследованиях плацебо или отсутствия вмешательства, либо

– когда в силу убедительных и научно-обоснованных методологических причин использование любого вмешательства, менее эффективного, чем лучшее из уже проверенных, а также использование плацебо либо отсутствия вмешательства необходимы для оценки эффективности, либо безопасности исследуемого вмешательства…

Крайне важно не допускать злоупотребления такой возможностью».

Проще говоря, новое надо сравнивать с лучшим из имеющегося в наличии на сегодняшний день. Если сравнивать не с чем, тогда можно при клиническом исследовании нового препарата давать участникам контрольной группы плацебо. Также можно использовать плацебо и при наличии эффективных аналогов, но только в силу убедительных и научно обоснованных методологических причин. На деле же новые препараты сравниваются с плацебо в отсутствие таких причин. Нет, убедительная причина есть, только она носит не научно обоснованный методологический характер, а сугубо коммерческий. В сравнении с «пустышкой» любой препарат, даже слабый, продемонстрирует определенный эффект, который можно будет назвать «хорошим», «убедительным», а если хватит наглости, то и «выраженным». А вот если в контрольной группе будет даваться лучший из ныне существующих препаратов (критериальный стандарт), то на его фоне слабый препарат будет выглядеть весьма бледно. Такое исследование продажи не простимулирует, скорее наоборот.

Сравните два предложения.

Первое – «смертность в основной группе была на 20 % выше, чем в контрольной».

Второе – «смертность в контрольной группе была на 20 % выше, чем в основной».

Первый исследуемый препарат – явная пакость (не побоимся этого резкого слова). А вот второй явно хорош. Но на самом деле препарат один и тот же, контроль разный. В первом случае использовался критериальный стандарт, а во втором – плацебо.

Умные люди могут устанавливать в проводимых ими исследованиях нужные исходы, они же – конечные точки.

В главе, посвященной биохакингу, говорилось о том, что в идеале исходами исследований должны быть клинически значимые явления – стойкая ремиссия, наступление выздоровления, возникновение рецидива или снижение частоты рецидивов, увеличение продолжительности жизни, частота возникновения отдаленных осложнений и т. п. Но часто в качестве критериев оценки эффективности вмешательства используются косвенные исходы, которые далеко не всегда коррелируют с клинически значимыми. Преимущество у косвенных исходов только одно – исследование будет короче, чем при выборе клинически значимых исходов. Это очень удобное преимущество, потому что всегда можно объяснить выбор косвенных исходов ограниченным финансированием. На самом же деле косвенный исход может выбираться, потому что в его достижении организаторы исследования уверены, а вот в отношении клинически значимого исхода у них такой уверенности нет.

Поймите правильно – никто не против косвенных исходов и экономии средств, которые не идут в ущерб делу. Косвенные критерии можно делать исходами исследований, но это должны быть такие критерии, которые достоверно отражают клинические исходы (ключевое слово «достоверно»).

С 1997 года в практику внедряются единые методические требования для авторов научных публикаций. Первыми эти требования ввели такие известные журналы, как «Ланцет», «Британский медицинский журнал» и «Журнал Американской медицинской ассоциации». Авторы статей должны представлять результаты проведенных исследований таким образом, чтобы было можно оценить полученный эффект не только качественно, но и количественно. Такой подход позволяет читателям работ определить клиническую значимость эффекта, целесообразность исследуемого вмешательства, а также соотнести полезный эффект с возможным риском и побочными действиями.

В настоящее время принято считать, что проблему качества клинических исследований можно решить только с помощью максимальной открытости, которая подразумевает открытый доступ к информации об исследовании в полном объеме. Публичность, публичность и еще раз публичность!

Да, разумеется, открытость – это хорошо и даже замечательно, но она препятствует только сокрытию «нежелательных» результатов. Но ведь можно изначально сделать так, что все результаты исследования получатся такими, какими их хочется видеть, мы с вами это только что проходили.

Что делать?

Учиться жить с этим знанием и уповать на то, что со временем все изменится к лучшему, как и положено в этом лучшем из миров.

ПОСТСКРИПТУМ. В 2004 году компания Merck прекратила продажу противовоспалительного препарата рофекоксиб, который продавался с 1999 года под торговым названием «Виокс». Виокс предназначался для лечения артритов и острых болевых состояний. Это было весьма популярное обезболивающее средство. По сообщению Merck во всем мире «Виокс» принимало в течение некоторого времени более 84 миллионов человек.

Причиной прекращения продаж стал скандал, связанный с фальсификацией данных двух клинических исследований этого препарата, которые спонсировались производителем[120]. Компания Merck скрыла часть данных, свидетельствующих о том, что длительный прием «Виокса» повышает риск развития таких опасных состояний, как инфаркт миокарда и ишемический инсульт. В результате «Виокс», который вообще нельзя было выпускать в продажу из-за его опасности для здоровья, продавался в течение 5 лет с упоминанием о том, что длительный прием препарата «может повышать риск развития инфарктов и инсультов». Да и то это упоминание появилось по настоянию Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, сотрудники которого обратили внимание на то, что в исследования VIGOR у пациентов, принимавших «Виокс», инфаркты миокарда развивались в 4–5 раз чаще, чем у пациентов контрольной группы, получавших противовоспалительный «Напроксен».