Мигрень - Оливер Сакс

Верификация и расширение идей Джексона относительно функций и их локализации в нервной системе стали предметом особого внимания рефлексологов послепавловской эпохи. В свете новых данных потребовался радикальный пересмотр и переосмысление основных доктрин (см. Лурия, 1966). Так, согласно исследованиям послепавловской школы, на самом деле выполнением определенных биологических задач занимаются соответствующие функциональные системы. Самым значимым отличительным признаком такой функциональной системы является то, что она основана на динамической «констелляции» связей, находится на разных уровнях нервной системы, при этом элементы системы могут замещать друг друга, менять задачи, сами оставаясь неизменными. Таким образом (если воспользоваться словами Лурия), «такая система функционально объединенных компонентов имеет системную, а не конкретную структуру, в которой исходная и конечная связи системы (задача и эффект) остаются постоянными и неизменными, в то время как промежуточные связи (средства представления задачи) могут в широких пределах изменяться.

Эти соображения, обсуждаемые Лурия в отношении к движениям и двигательным задачам, годятся и для понимания мигрени и ее превращений как вегетативной и психосоматической задачи. Задача может иметь вид необходимости нейронного разряда (как в случае периодической или пароксизмальной мигрени) или физической или эмоциональной потребности, при обусловленных или ситуационных типах мигрени. Конечная связь, эффект мигрени – это восстановление физиологического (или эмоционального) равновесия. Но адаптивная (приспособительная) задача имеет системную, а не конкретную структуру, то есть использованные для ее решения механизмы могут быть многочисленны, разнообразны и непостоянны. Видов мигрени и способов ее «исполнения» может быть так же много, как способов приготовления омлета. Если откажет одна промежуточная связь, один промежуточный механизм, то система реорганизуется таким образом, чтобы восстановить способность к решению задачи.

Так же как и в случае двигательных или перцептивных задач, частные механизмы подчинены общей стратегии.

Этот принцип имеет большое практическое и лечебное значение, а также представляет большой теоретический интерес. Он означает, например, что если мигрень необходима для поддержания физиологического и эмоционального баланса больного, то приступы будут продолжаться, несмотря на исключение из системы тех или иных ее частных звеньев. Можно удалить одну височную артерию или орган-мишень, но их функцию возьмут на себя другие артерии и органы. Можно заблокировать действие серотонина, но приступы возобновятся с использованием иных промежуточных механизмов.

Такие функциональные системы (говорит Лурия), сложные по своему строению, пластичные в разнообразии своих элементов, обладающие свойством динамической ауторегуляции, очевидно, являются правилом управления деятельностью человека.

Резюме

На нижнем функциональном уровне мигренозная реакция характеризуется длительным усилением парасимпатического или трофотропного тонуса, причем ей предшествует противоположное состояние, которое, кроме того, следует за приступом. На высшем функциональном уровне приступ мигрени характеризуется активацией (и последующим угнетением) бесчисленных корковых полей – от первичных сенсорных областей до наиболее сложных интегративных областей. Мигрень считается медленно развивающейся формой центрального мозгового пароксизма. В случае ауры длительность приступа в 20—200 раз длиннее эпилептического припадка; приступ же простой мигрени превосходит длительность эпилептического припадка в тысячи раз. Необходимо также считать мигрень сложной адаптивной задачей, решаемой сложной функциональной системой, в которой средства исполнения (отличающиеся чрезвычайно большой вариабельностью) подчинены выполнению главной задачи.

Рис. 9. Мигрень и некоторые сопутствующие расстройства. Мигрень и сопутствующие ей расстройства представлены здесь в координатах временной оси и оси нейронных уровней (джексоновских уровней). Характеристики обеих модальностей подвержены изменениям – отсюда метаморфозы, к которым так склонна мигрень. Все представленные здесь расстройства имеют отчетливые признаки, тем не менее у каждого из них есть пограничные зоны, которые могут сливаться с такими же зонами других расстройств.

Мигрень переходит в диффузную пограничную область сопутствующих пароксизмальных и адаптивных реакций. Схематически это можно представить с помощью двух координатных осей: по ординате отложены функциональные (джексоновские) уровни, а по абсциссе – длительность реакций (рисунок 9). В идеале должна присутствовать и третья ось, на которой следует отметить различные синдромы мигрени и сопутствующие реакции в соответствующее время и на соответствующем функциональном уровне.

Для практических целей (диагностических и лечебных) мы можем идентифицировать большую часть случаев мигрени как мигрень и ничего больше. Теоретически мы можем ожидать развития разнообразных гибридных и переходных приступов на тех уровнях, где мигрень сливается с эпилепсией, обмороками, вагальными приступами и другими вегетативными и аффективными кризами[46]. Время от времени мы сталкиваемся с такими гибридными и переходными приступами, которые делают нас беспомощными в плане дифференциальной диагностики (превращая ее в полностью бессмысленное занятие).

Можно думать, что физиологические границы очерчены отнюдь не более отчетливо, чем границы клинические, и, может быть, поэтому химерической мечтой является стремление отыскать в нервной системе уникальный и патогномоничный «мигренозный процесс». Мы не можем представить себе, что какое-то очередное исследование позволит нам выявить какую-то особую патологию, такую же кристально прозрачную и четкую, как сочетание волн и спайков на ЭЭГ больного эпилепсией. Вместо этого надо ожидать широкий спектр нервной активности, проявляющейся в разные временные моменты на разных функциональных уровнях.