Когда смерть становится жизнью. Будни врача-трансплантолога - Джошуа Мезрич

Лёвен, Бельгия, 3 июня 1963 год

Дж. П. Александр только вернулся в Бельгию после того, как провел третий год резидентуры с Джо Мюрреем в Бостоне. Прийдя в лабораторию Мюррея сразу после Кална, именно он приготовил азатиоприновый раствор для успешных трансплантаций, проведенных Мюрреем на людях в 1962 году. Александр летел в Бельгию заканчивать обучение, у него был чемодан, полный пузырьков азатиоприна и других многообещающих иммуносупрессивных агентов (да, те времена были более простыми).

В следующем году Александр завершил обучение хирургии и убедил свою команду двигаться вперед в области клинической пересадки почек. «Нам оставалось лишь найти подходящего пациента и поддерживать его в стабильном состоянии до тех пор, пока мы не нашли бы почку и не пересадили ее». Александр вспоминал:

Александр, работавший в соседней операционной, пересадил почку реципиенту. Почка начала производить мочу уже на операционном столе, а уровень креатинина в крови пациента нормализовался в течение нескольких дней.

Это был поворотный момент в истории трансплантологии.

Лондон, 9 марта 1966 года

Один из пионеров трансплантологии Майкл Вудраф, заведующий кафедрой хирургии в Эдинбургском университете, организовал конференцию по этическим и легальным аспектам пересадки органов. Ее участниками были Джо Мюррей, Том Старзл и Рой Калн, а также менее известные трансплантологи. Среди многих тем, которые Вудраф хотел обсудить на конференции, была проблема получения доноров. На заре трансплантологии, то есть в 1950-х и начале 1960-х годов, проводилось так мало пересадок, что можно было получить достаточное количество органов от живых доноров, пациентов, чьи почки удаляли по другим причинам, и только что умерших людей (включая заключенных). Разумеется, получение органов этих доноров оставалось непростой задачей. Хирургам приходилось ждать, когда сердце донора остановится и будет констатирована смерть (для этого должны были отсутствовать сердцебиение, кровяное давление и дыхание). В тот момент требовалось получить согласие семьи. После этого пациента везли в операционную, чтобы извлечь почки. До момента удаления почек проходило немало времени, в течение которого они были лишены притока крови и поступления кислорода. Все понимали, что это губительно для органа.

В Англии Калну часто запрещали извлекать органы у таких доноров:

Лекция Джо Мюррея «Трансплантация органов: практические возможности», прочитанная на симпозиуме, породила бурные обсуждения. В какой-то момент Александр поднялся и заявил: «Чтобы подлить масла в огонь, хочу заявить, что мы считаем мертвыми потенциальных доноров с тяжелыми черепно-мозговыми травмами. В девяти случаях при пересадке почек мы использовали в качестве доноров пациентов с травмами головы, чье сердце еще билось». Далее он рассказал об особых критериях, которым должны отвечать такие доноры: отсутствие рефлексов, отсутствие реакции на боль, плоская линия ЭЭГ, отсутствие самостоятельного дыхания в течение пяти минут после отключения аппарата искусственной вентиляции легких. Иными словами, он дал определение смерти мозга, не называя сам термин. Его команда называла такое состояние просто смертью.

Слова Александра произвели эффект разорвавшейся бомбы. Старзл сказал: «Я сомневаюсь, что кто-то из нашей команды трансплантологов сможет назвать человека мертвым, пока у него бьется сердце. Мы обсуждали такую практику в отношении почечных гомотрансплантатов. Здесь ошибка в оценке «живого трупа» не обязательно приведет к смерти, поскольку одна почка останется. Но что же делать с удалением печени или сердца? Захочет ли какой-нибудь врач удалять непарный жизненно важный орган до наступления циркуляторной смерти?»

Калн продолжал: «Хотя критерии доктора Александра убедительны с медицинской точки зрения и совпадают с традиционным определением смерти, он все равно удаляет почки у живых доноров. Я считаю, что если у пациента есть сердцебиение, то его нельзя считать мертвым».

Много лет спустя Александр вспоминал: «В конце симпозиума… президент попросил поднять руки тех, кто готов поступать так же, как мы, и принять наши критерии смерти мозга. Я был единственным, кто поднял руку». Несмотря на то что ему не удалось убедить присутствующих в своей правоте, Александр все же оказал особое влияние на Джо Мюррея, возможно, наиболее выдающегося хирурга в мире, который работал в передовом институте трансплантологии того времени.

В течение следующих лет совершались попытки пересадки почек и печени (1963). В 1967 году была проведена первая трансплантация сердца. Хотя в США перед началом извлечения органов у донора должна быть констатирована смерть, само понимание смерти стало постепенно меняться. Некоторые хирурги последовали примеру Александра и стали удалять почки у пациентов в coma dépassé, хотя они это не афишировали. В своей автобиографии Мюррей вспоминает: «По всей стране ответ на простой вопрос: «Когда человека можно начинать считать мертвым?» – очень разнился. Наибольшее опасение у меня вызывала точка зрения, озвученная некоторыми врачами на конференции по трансплантации почек [неизвестно, на какой именно]. Один из них встал и сказал: «Я не собираюсь ждать, когда пациента признают мертвым. Я просто заберу у него орган». Это очень беспокоило Мюррея.

Со временем хирурги поняли, что доноры с бьющимся сердцем предпочтительнее не только в плане доступности: трансплантаты, полученные от них, давали лучшие результаты. Пока у донора билось сердце, органы продолжали получать кровь и кислород, не переставая функционировать вплоть до момента удаления. Это повышало вероятность работы органов сразу после трансплантации и улучшало шансы на их приживаемость. Само понятие пересадки органов (печени и, главное, сердца) из области научной фантастики перешло в реальность, и поиск консенсуса в плане этических вопросов приобрел особо важное значение (проблема заключалась в том, что пресса начала обвинять хирургов-трансплантологов из «Бригама» в попытке строить из себя богов).