Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

Леонард Шварц (Schwartz, 1951, p. 103)

Терапевт должен понимать, какие тенденции к действию доступны пациенту и какими тенденциями к действию пациенту следует овладеть для того, чтобы справиться с последствиями травматизации. Терапевт также должен представлять себе, как он может помочь своему пациенту в развитии тех тенденций к действию, при помощи которых пациент разрешит проблемы, связанные с психической травмой, и улучшит свою жизнь. Ориентиром в решении этих вопросов для терапевта может послужить иерархия тенденций к действию, разработанная Пьером Жане (Ellenberger, 1970; Janet, 1926a, b, 1935b, 1936, 1938). Она предвосхищает многие современные открытия в таких дисциплинах, как возрастная и когнитивная психология (Loevinger, 1976; Schore, 2003a, b), теория научения (Rescorla, 2003); психоанализ (Fonagy et al., 2002); нейробиология (Berthoz, 2000; Damasio, 1999; Fuster, 1997, 2003; Llinás, 2001; Panksepp, 1998); эволюционная психология (Buss, 2005) и нейрофилософия (Metzinger, 2003; Noë, 2004). Вместе с Жане мы полагаем, что данная иерархия представляет собой в чем-то произвольную и избирательную, однако полезную для работы с пациентами и наглядную схему, в которой упорядоченно представлены тенденции к действию, свойственные человеческой психике.

ТЕНДЕНЦИИ К ДЕЙСТВИЮ И ДЕЙСТВИЯ

Тенденции к действию представляют собой неотъемлемый аспект процессов адаптации к меняющимся условиям окружающей среды, поэтому они являются результатом эволюционного отбора, филогенетически обусловлены и направлены на достижение конкретной цели (Buss, 2005; Janet, 1926a). Тенденции к действию могут быть очень сложными и охватывать самые разные психические и поведенческие действия. Представление о тенденции к действию включает динамику исполнения действия, в которой можно обозначить следующие стадии: латентную, готовности, начала, исполнения, завершения (Janet, 1934). Когда мы говорим о действиях, то, прежде всего, подразумеваем ощущения и восприятия, эмоции, мысли, принятие решений, движения. Когда мы «правильно» воспринимаем внутренние и внешние стимулы и находимся в «правильном» психобиологическом состоянии, мы активируем соответствующие нашим внешним и внутренним обстоятельствам тенденции к действию, переводя их из латентного состояния в фазу готовности. Например, когда уровень глюкозы в крови падает и у нас появляется чувство голода, мы начинаем поиски еды. Когда мы видим приближающуюся опасность и чувствуем страх, мы готовимся к защите. Когда мы одиноки и испытываем потребность в участии других людей, мы взываем к помощи и поддержке.

Исполнение того или иного действия (или нескольких действий), а также латентный период перед началом действия часто зависят от появления и восприятия дополнительных, или «пусковых», стимулов.

Родители Лары (пациентки с диагнозом РДИ, 33 года) жестоко наказывали ее в детстве, если она осмеливалась притрагиваться к той еде, которая ей нравилась: ей всегда доставались одни лишь объедки. Поэтому впоследствии вкусная еда стала для Лары чем-то вроде табу. Как-то терапевт принес на сессию шоколад и угостил им Лару. Лара смогла принять это угощение и попробовать шоколад, который она любила, только после того, как она при помощи терапевта, которому она к тому времени уже научилась доверять, убедилась, что за этим не последует никакого наказания. Движения Лары, когда она брала шоколад из рук терапевта и откусывала от плитки кусок, были исполнены неуверенности. Таким образом, совокупность «пусковых» стимулов: предложение угощения, которое было сделано терапевтом в безопасной обстановке терапевтического кабинета, содержащей элемент поддерживающих терапевтических отношений, позволил пациентке продолжить исполнение когда-то заторможенного действия – есть то, что ей нравится.

После фазы начала действия следует исполнение действия, например, после того как мы берем кусочек пищи и кладем его в рот, мы прожевываем и глотаем его. Последней фазой тенденций к действию является завершение действия. Например, Лара отметила, что поглощение большого количества шоколада за короткий промежуток времени может стать слишком серьезной нагрузкой для ее желудка. Данное восприятие и его осознание стали для нее «стоп» – сигналом, и Лара отложила шоколад в сторону. Завершение часто сопровождается осознанной реализацией. В случае автоматических действий подведение итогов совершенного действия: достигли мы целей по завершению тенденции к действию или нет, обычно происходит вне осознания. Однако реализация важных действий и их результатов должна осуществляться на сознательном уровне. В вышеприведенном примере терапевт помог Ларе в этом. Благодаря его поддержке пациентка была в состоянии персонифицировать и презентифицировать факт, что она съела шоколад (персонификация), что она сделала это минуту назад, что за этим не последовало никакого наказания, напротив, она удостоилась похвалы. Далее, в тот момент времени она была в безопасности (центральная презентификация), и в будущем, скорее всего, ей тоже ничего не будет угрожать, если она съест что-нибудь вкусное (расширенная презентификация), по крайней мере, когда это будет происходить в присутствии терапевта (важный параметр контекста; см. главу 10 об оценке контекста).

Осуществление тенденций к действию требует сочетания психической энергии, физической энергии в том случае, если тенденция к действию предполагает моторные акты, а также психической эффективности, то есть способности использовать эти виды энергии. Чем сложнее тенденция к действию, тем более высокий уровень психической энергии и эффективности необходим для его начала, исполнения и завершения. При помощи ментальных действий мы можем оценить преимущества и недостатки альтернативных психических и поведенческих действий, примером может быть размышление о разных подходах к терапевтической проработке проблемы пациента. Такие ментальные действия позволяют сэкономить время и энергию. Наверное, более важным является то, что возможность предвидеть результаты действий помогает нам выбрать те, что принесут пользу, и отвергнуть действия, которые могут принести вред. Например, терапевт избежит многих сложных ситуаций в работе с пограничным пациентом, если он вполне отдает себе отчет в том, какой отклик может вызывать у пациента та или иная его реплика (особенно замечания критического характера). Способность предвидить последствия действий, что, собственно, составляет основу человеческой культуры, с необходимостью предполагает презентификацию. Однако ментальные действия могут лишь косвенно влиять на окружение, а именно только в том случае, если они подкреплены поведенческими актами. В большинстве случаев гораздо проще умозрительно составить план определенного поведения и пообещать его осуществить, чем начать действовать и исполнить его в реальности. Например, индивид, страдающий от последствий психической травмы, может твердо пообещать самому себе: «Я встану завтра пораньше и сделаю домашнее задание» или «Я уйду от жестокого мужа и буду жить одна». Однако когда доходит до дела, некоторым трудно выполнить эти обещания, перейти от фазы готовности к исполнению и далее – довести действие до конца. Инициатива может угаснуть еще до начала всякого действия: домашнее задание выполняется вяло, без энтузиазма, а попытка взять ответственность за свою жизнь и чувства заканчивается ничем (Janet, 1903, 1934).

Для того чтобы управлять собственными тенденциями к действиям, необходимо, чтобы психическая эффективность сочеталась с достаточным уровнем