Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

За 20 лет, с 1927 по 1946 г., среди протоколов многих десятков тысяч вскрытий было отобрано около 400 смертных случаев, обусловленных острыми желудочно-дуоденальными кровотечениями, при которых смерть наступила, безусловно, от острого малокровия вследствие кровопотери. Приводим эти данные.

Всего умерло от кровотечений 394 человека. Причинами кровотечений оказались: язвы желудка или двенадцатиперстной кишки — 234 случая (59,4 %), рак желудка — 63 случая (15,9 %), циррозы печени с варикозным расширением — 35 случаев (8,9 %), болезни крови — 29 случаев (7,4 %), узуры пищевода и аорты — 20 случаев (5,1 %), прочие причины — 13 случаев (3,3 %).

Итак, от язвенных кровотечений умерли 234 человека; среди них 72 были оперированы, а 162 больным (42,9 %) операций не производилось.

По полу и локализации язв больные распределялись следующим образом (табл. 19).

Возрастной состав умерших от язвенных кровотечений следующий:

Таким образом, умерших в возрасте моложе 50 лет было 140 (60 %), умерших в возрасте старше 50 лет — 94 (40 %).

Можно ли после этих данных заявлять, что в молодом возрасте риск умереть от кровотечения совсем незначителен? Даже если перенести возрастной рубеж на 45 лет, то и в этом случае число умерших моложе этого возраста оказывается очень большим: моложе 45 лет умерло 100 человек, старше 45 лет — 134.

Попытаемся резюмировать все изложенные выше данные и соображения и на основе их предложить схему показаний к консервативному или оперативному лечению.

Нет сомнения, что прежняя тактика консервативного лечения профузных желудочных кровотечений максимальным покоем и полным голоданием была ошибочна. При ней неудачи обусловливались не только бессилием такого режима остановить кровотечение, но и развитием многочисленных тяжелых осложнений, являющихся прямым или косвенным следствием самого лечения. Таковы, например, воспаления легких у неподвижных, ослабленных больных или тяжелейшие восходящие паротиты, число которых у обескровленных истощенных больных превосходит количество этих осложнений при любой другой болезни, включая, вероятно, и сыпной тиф.

Бесспорно, что метод достаточного и непрерывного кормления больных, предложенный Мейленграхтом, явился не только поистине революционным, но чрезвычайно разумным и эффективным мероприятием. Каждые три часа больным дают легкую, мягкую пищу, включая чай, какао, хлеб, масло, всевозможные супы, протертое мясо, рыбу, составляющие 2300–2500 калорий в сутки; это сочетается с приемом щелочей, антиспазматических, железа, небольшими дозами морфина и трансфузиями крови. Движения в кровати разрешаются с первого дня. Как уже указывалось, частый прием пищи систематически нейтрализует резко кислый желудочный сок, предохраняя от преждевременного переваривания спасительного кровяного тромба в аррозированном сосуде. Сам желудок менее энергично перистальтирует, когда он содержит пищу, чем когда он пустой. Обильное кормление выравнивает потерю жидкости, питательных продуктов и витаминов и тем улучшает свертываемость крови, облегчает борьбу с явлениями шока и способствует выздоровлению, не говоря уже о психике больных.

В результате всего этого больные стали выздоравливать гораздо чаще и смертность в целом безусловно понизилась. Мы не будем возвращаться к этому спорному вопросу, ибо различные авторы и учреждения производят свои подсчеты на совершенно различном контингенте больных. Допустим, что если при лечении голоданием в больницах общего типа на материале, включавшем случаи кровотечений не только средней тяжести, но и легких, смертность прежде составляла 10–15 %, то на таком же примерно больничном материале при лечении по Мейленграхту смертность ныне снизилась до 3–5 %. Мы уверены, что подобные успехи действительно достигнуты.

Но ведь остается же группа, включающая 3–5 % общего числа больных кровотечением, которые умирают от острой анемии, т. е. истекают кровью. Хирургическое сознание не может мириться с тем, что больные гибнут на наших глазах от неостановленного кровотечения! Для того чтобы приблизиться к правильному решению вопроса, необходимо учесть следующее.

1. Мы уже знаем теперь, что по некоторым простым признакам можно выделить две группы больных, для которых риск оперативного вмешательства совершенно различен. Реже умирают молодые женщины с острыми язвами, т. е. без анамнеза. Наоборот, чаще умирают мужчины старше 45 лет с хроническими язвами, особенно желудочной локализации, дававшими и прежде кровотечения. Еще более повышает угрозу смерти наличие артериосклероза. Можно утверждать, что во второй группе смертность окажется не менее 25–30 %.

2. Огромная смертность в прежних операционных статистиках обусловлена несколькими причинами. Во-первых, недостаточно компенсировали кровопотерю после сделанной операции: больные умирали от осложнений вследствие неустраненной глубокой анемии; применяемые ныне капельные и массивные повторные трансфузии крови совершенно изменили дело. Во-вторых, в прежних отчетах нередко встречаются неудачные попытки обходиться паллиативными, компромиссными операциями, которые больше портили, чем улучшали операционные итоги.

Наконец, в-третьих, и это самое главное, большинство прежних операционных данных касалось самых безнадежных больных, которых терапевты передавали в агональном состоянии для отчаянных попыток спасти их уже на самой грани смерти. Мудрено ли, что это редко удавалось. Напротив, операции в ранние периоды начавшегося кровотечения могут спасти 95–96 % таких больных, как давно уже доказал опыт Финстерера.

Итак, показания к каждому из двух видов лечения можно уточнить довольно детально. Консервативному лечению, т. е. диетой по Мейленграхту, подлежат все без исключения больные с желудочно-дуоденальными кровотечениями, у которых нельзя установить с большой точностью язвенный характер самого кровотечения. Сюда относятся весьма многочисленная группа циррозов печени, варикозных расширений вен кардии и пищевода, язвенные гастриты, не говоря уже о многих болезнях крови. Можно применять консервативное лечение и у язвенных больных, но только в самом молодом возрасте и при коротком язвенном анамнезе. Какую выбрать при этом нижнюю возрастную границу? Большинство статистик указывает 45 лет как резкую грань, ниже которой кровотечения неопасны. Мы склонны отодвинуть ее обратно к 40, даже 35 годам, ибо среди этого контингента при консервативном лечении умирает довольно много больных, а ранняя операция спасает их почти наверное.

Зато мы очень охотно предоставляем для консервативного лечения порядочную группу больных самого старшего возраста. Вопреки тому, что при выжидательном лечении больные умирают от кровотечения тем чаще, чем они старше, нельзя тем настойчивее ставить показания к операции, чем старше больной. Эта логика безусловно верна, но только до определенной верхней возрастной границы, дальше которой риск операции начинает становиться больше риска самого кровотечения.

Где проходит эта верхняя возрастная грань? Ответим, что среди язвенных больных не только женщины, но и мужчины имеют столько лет, на сколько они сами выглядят. Это значит, что иного старика можно оперировать с большой уверенностью, несмотря на его 67–72 года, настолько прекрасно он сохранился и моложаво выглядит. И, наоборот, мы иногда отступаем от операции у больного, которому всего 65 лет, но который выглядит лет на десять старше.