Все мы смертны - Атул Гаванде

Вот почему смерть так часто становится неожиданностью, даже если диагноз был известен уже много лет. Дорога казалось такой прямой и ровной – и вдруг она кончается, и человек словно падает с крутого обрыва.

Однако многие хронические болезни – скажем, эмфизема, заболевания печени, застойная сердечная недостаточность – прогрессируют теперь иначе. Наши методы лечения не просто оттягивают момент падения с обрыва, но смягчают и само падение, так что обрыв становится больше похож на ухабистый пологий склон:

На этом склоне человек то катится вниз с головокружительной быстротой, то снова оказывается на относительно ровном участке – мы не можем полностью остановить ухудшение состояния, зато можем на какое-то время отсрочить смерть. У нас есть лекарства, капельницы, хирургия, реанимация – и все это мы можем предложить больному. Когда пациент поступает в больницу, то выглядит он иногда просто кошмарно, а кое-какие наши процедуры заставляют его выглядеть еще хуже. Но в тот самый миг, когда кажется, что он уже готов испустить дух, больному вдруг резко становится лучше. Мы даже даем ему возможность вернуться домой – правда, еще более слабым и беспомощным. К прежнему качеству жизни ему уже не вернуться. Болезнь прогрессирует, состояние органов ухудшается, человеку становится все труднее справляться даже с минимальными осложнениями. Убить его теперь может даже обычная простуда. Траектория все равно движется под уклон, и вот наконец наступает момент, когда улучшение больше невозможно.

Однако большинству из нас прогресс медицины уже сегодня обеспечивает траекторию третьего типа. Нам все чаще удается прожить долгую жизнь и умереть от старости. А старость – не диагноз. Конечно, всегда есть какая-то причина, которая будет указана в свидетельстве о смерти: респираторная недостаточность, остановка сердца. Но на самом деле к смертельному исходу приводит не какое-то одно заболевание: просто одна из систем организма в конце концов отказала, несмотря на поддерживающие меры и всяческие заплатки и подпорки, поставленные медициной. Тут нам удалось снизить артериальное давление, там притормозить остеопороз, эту болезнь взять под контроль, ту вылечить, заменить сустав, клапан, сосуд – но механизм в целом постепенно приходит в негодность. Кривая жизни в этом случае идет под уклон медленно и плавно[28]:

Прогресс медицины и здравоохранения – неоценимое благо: мы стали жить дольше, здоровее, продуктивнее, чем прежде. Однако, ступив на финальную траекторию, каждый на свою, мы начинаем считать, что это движение под уклон – не жизнь, а нечто в некотором роде недостойное и даже постыдное. Нам требуется помощь, иногда в течение долгого времени, а для нас это признак слабости – а не просто новое, но вполне ожидаемое положение дел. Мы рассказываем друг другу истории о девяностосемилетних стариках, бегающих марафон, как будто это не чудо и не редчайшее биологическое везение, а вполне вероятное будущее, которое ждет многих из нас. А потом, когда наше тело не оправдывает наших ожиданий и не желает следовать нашим фантазиям, у нас возникает ощущение, словно мы должны за это извиняться.

Те из нас, кто имеет отношение к медицине, не очень-то могут помочь, поскольку пациент, чья жизнь постепенно клонится к финалу, нам неинтересен, разве что у него есть какая-то конкретная проблема, которую мы можем решить. В каком-то смысле достижения современной медицины обеспечили нам сразу две революции: на наших глазах происходит и биологическая трансформация самого течения нашей жизни, и культурная трансформация наших представлений о ней.

История старения – это история частей тела. Возьмем, к примеру, зубы[29]. Белая зубная эмаль – самое твердое вещество в организме человека. Тем не менее с возрастом она тоже изнашивается, сквозь нее проступают более мягкие и темные внутренние слои. А тем временем приток крови к пульпе и корням зубов слабеет, выделение слюны уменьшается, десны теперь больше подвержены воспалениям и отходят от зубов, оголяя их шейки, а зубы становятся словно бы длиннее и расшатываются, особенно нижние. Специалисты утверждают, что по состоянию одного-единственного зуба можно судить о возрасте человека с точностью до пяти лет – если у человека, конечно, остался хотя бы один зуб.

Тщательный уход за зубами может предотвратить их утрату, но старость все равно берет свое. Например, артрит, тремор, последствия микроинсульта осложняют чистку зубов и затрудняют пользование зубной нитью, а поскольку чувствительность нервов с возрастом слабеет, пожилой человек зачастую и не подозревает, что у него кариес или заболевание десен, пока не становится слишком поздно. В течение жизни челюстные мышцы в среднем теряют около 40 % массы, а кости нижней челюсти – около 20 %, становятся хрупкими и пористыми[30]. Нам становится трудно жевать, и мы переходим на мягкую пищу, в которой, как правило, больше углеводов, способных к брожению и вызывающих кариес. К 60 годам люди в развитых странах, например в США, в среднем теряют треть зубов[31]. После 85 лет почти у 40 % вообще не остается зубов.

Кости и зубы у нас становятся более мягкими, зато все остальное твердеет. Кровеносные сосуды, суставы, мышцы и сердечные клапаны, даже легкие накапливают значительное количество кальция и теряют эластичность. Под микроскопом в кровеносных сосудах и мягких тканях обнаруживается кальций в той же форме, что и в костях[32]. Когда во время операции хирург заходит в грудную клетку пожилого пациента, аорта и другие крупные сосуды прямо-таки хрустят под пальцами. Исследования показали, что потеря плотности костной ткани может быть более надежным предиктором смерти от проявлений атеросклероза, чем уровень холестерина в крови[33]. Когда мы стареем, кальций словно бы вымывается из скелета в мягкие ткани.