Путешествие еды - Мэри Роуч

Проблемы возникают после того, как кишечник «вычищается» антибиотиками. C. diffcile получает шанс отвоевать себе плацдарм и «занять положение в обществе». Как бы больницы ни боролись за чистоту в своих стенах, споры C. diffcile обнаруживаются повсюду. При определенных условиях, влияющих на развитие внутрикишечной среды, этот микроб может поистине благоденствовать. Дивертикулы – карманы, иногда образующиеся в стенках толстого кишечника, – часто возникают при хроническом запоре. Если мускулы кишечника вынуждены с силой проталкивать вперед пищевой ком или остаточные продукты пищеварения, а на некоторых участках стенка кишечника слабее обычного, то внутренний напор находит места наименьшего сопротивления. В результате слабое место в стенке выпячивается наружу в виде пузыря – и получается небольшой карман. Споры C. diffcile охотно поселяются в подобных «закутках».

Могут ли антибиотики убирать инфекцию, вызываемую C. diffcile? Да, в 80 % случаев так и происходит. Однако через неделю-две наступает черед оставшихся 20 %. Закрепившись в дивертикулах, они сопротивляются уничтожению – как боевики «Аль-Каиды», только скрывающиеся в труднодоступных «пещерах» желудочно-кишечного тракта. «Антибиотики – палка о двух концах, – говорит Коруц. – Они подавляют размножение C. diffcile, но одновременно убивают и ту микрофлору, которая не дает размножиться патогенной». Всякий раз, когда у больного возникает рецидив, вероятность повторного заметного ухудшения состояния удваивается. Заражение C. diffcile ежегодно убивает около 16000 американцев.

В наше время у многих пациентов дивертикулы могут превращаться в абсцессы. Многочисленные жестокие приступы колита вызывают понос, и в некоторых ситуациях приходится обеспечивать питание больного только при помощи внутривенных вливаний. Впрочем, глядя на того пациента, которого только что привезли в смотровую, всего этого не скажешь. Ему уже дали седативное средство Versed. И он лежит себе спокойно на боку – без штанов, но в «джонни» (больничной голубой с белым рубашке с завязками на спине). Госпитализированные пациенты, которым предстоят различные медицинские процедуры, порой мучительно уязвимы в психологическом отношении. Там, за больничными стенами, они могут быть генералами или руководителями целых организаций, но здесь они лишь больные. Послушные, надеющиеся на помощь и благодарные.

Освещение слегка гаснет, и стереопроигрыватель начинает воспроизводить музыкальную классику. Чтобы проверить глубину седативного эффекта, Коруц заводит с больным разговор. Он вслушивается в слова пациента, постепенно замедляя темп собственной речи и понижая голос. «А домашние животные у вас есть?»

В помещении на мгновение возникает тишина. «…домашние животные».

«Думаю, можно начинать».

Медсестра приносит емкость с лабораторными пузырьками. Я спрашиваю ее, не служит ли красный цвет пробок предупреждением о биологической опасности микроорганизмов внутри них?

«Нет, только коричневый цвет самого материала».

Если не слишком присматриваться, фекальная трансплантация очень напоминает колоноскопию. Первое, что появляется на экране монитора, это вид палаты, панорамируемой так, как видит ее встроенный в щуп колоноскопа сверхширокоугольный объектив типа «рыбий глаз», когда устройство вынимают из держателя и подносят к койке больного. Если вы все еще достаточно молоды и можете позволить себе не водить знакомство с колоноскопом, представьте, что вы в баре, и у бармена в руках пистолет для подачи содовой – длинная гибкая черная трубка с кнопками, вделанными в направляющую головку. Правда, бармену доступны кнопки для содовой или колы, а Коруц выбирает между углекислым газом (для расширения кишки – чтобы ее «интерьер» лучше просматривался) и физиологическим раствором (для вымывания остатков того, что на языке медиков называется «неудовлетворительными результатами подготовки»).

Левой рукой Александр управляет контрольными кнопками, а правой подкручивает гибкий шланг. Я бы сказала, что его действия чем-то похожи на игру на аккордеоне или пианино, когда каждая рука занята своей работой независимо от другой. Коруц, в дополнение к навыкам колоноскопии, умеющий играть на пианино, предпочитает аналогию с протезами вместо ампутированных рук. «Со временем это становится как будто частью твоего тела. Пусть там и нет моих нервов, все равно я чувствую, что происходит».

Щуп колоноскопа уже внутри, и мы «на подъеме». Сердцебиение пациента отражается пульсацией кишечной стенки. Коруц совершает небольшой поворот. Изменение положения больного помогает избежать слишком резкого отклонения, поэтому медсестра с усилием давит на пациента – почти как шофер, которому нужно сбросить скорость у изгиба дороги.

Используя плунжер на управляющей головке колоноскопа, Александр вводит порцию пересаживаемого материала. Поскольку кишечник предварительно был очищен с помощью антибиотиков, одноклеточные «пришельцы» не должны встретить враждебного приема со стороны «аборигенов». Хотя некоторые представители собственной микрофлоры больного сумели выжить даже под воздействием лекарств, «иммигранты», безусловно, все равно будут доминировать. Как показывают исследования Коруца, в течение двух недель микрофлора донора и реципиента придет к оптимальному соотношению.

Еще один выпуск пересаживаемого материла в самом конце толстого кишечника – и врач извлекает щуп колоноскопа.

Спустя пару дней Коруц пересылает мне электронное письмо от пациента, убрав, разумеется, фамилию больного. Боль и диарея, не дававшие ему работать в течение года, исчезли. «У меня, – пишет тот, – был один плотный стул в субботу вечером». Возможно, такое событие и не покажется вам особо волнительным для субботнего вечера, однако мистеру Ф. оно представлялось почти пределом мечтаний.

Первая трансплантация подобного рода была осуществлена в 1958 году хирургом по имени Бен Айсман. На раннем этапе применения антибиотиков пациенты нередко страдали от поноса, вызванного массированной гибелью нормальной микрофлоры. Айсман предположил, что было бы полезно пополнить кишечную микрофлору пациента дружественными кишечными бактериями, взятыми у другого человека. Теперь Бену 93 года, и он живет в Денвере. Я написала ему, и в ответ он заметил: «То были годы, когда, ухватив подходящую идею, мы просто пробовали ее на практике».

Редко, очень редко приходилось медицине получать в свое распоряжение метод лечения, столь же действенный, недорогой и свободный от побочных эффектов. Как мне уже приходилось писать, в борьбе с трудноизлечимой инфекцией C. diffcile Коруц провел 40 пересадок микрофлоры – и успеха достигал 93 % случаев. В проведенном под эгидой университета Альберты исследовании, результаты которого опубликованы в 2012 году, в 103 случаях фекальной трансплантации из 124 наступало немедленное улучшение. С тех пор как Айсман впервые нажал на кнопку плунжера, прошло 55 лет, однако даже и теперь ни одна из страховых компаний США формально не признает эту процедуру.

Почему? Неужели одобрению метода препятствует «ик-фактор»? Отчасти – да, полагает Коруц: «Слишком резкая перемена. Ее трудно принять». Ученый считает, что на восприятие происходящего заметно влияет процедура перехода от экспериментальной стадии к общепринятой методике. Через год после моей встречи с Коруцем ведущие представители сообщества гастроэнтерологов и специалистов по борьбе с инфекционными заболеваниями пригласили «группу энтузиастов фекальной трансплантации» собраться вместе – чтобы сообща выработать документ, нацеленный на определение «наилучших практических методов» и оптимальных процедур. Совместными усилиями сделан первый шаг, утверждающий правомерность новой методики и побуждающий страховые компании к официальному введению ее в практику оплаты медицинских услуг. Даже в середине 2012 года не было ни правил обязательной оплаты процедуры фекальной трансплантации, ни соглашений о соответствующих гонорарах врачам. В настоящее время заполняется счет на проведение колоноскопии, и не более того.