Царь всех болезней. Биография рака - Сиддхартха Мукерджи

Венет, Стракс и Шапиро прекрасно разбирались в тонкостях проведения испытаний. Они с самого начала осознали, что для проверки эффективности маммографии им требуется рандомизированное проспективное испытание, оценивающее смертность пациенток. Методологически выражаясь, их клиническое испытание должно было воспроизвести знаменитое испытание Долла и Хилла по поводу курения. Исследования Долла с Хиллом стали удачным побочным продуктом программы национализации системы здравоохранения в Великобритании — грандиозная выборка была достигнута за счет государственной «адресной книги», включавшей всех лицензированных британских врачей. Возможность провести испытания маммографии предоставило обратное явление — волна приватизации, прокатившаяся по послевоенной Америке. Летом 1944 года нью-йоркские законодатели запустили новую программу по предоставлению жителям Нью-Йорка услуг медицинского страхования по месту работы. Эта программа под названием «План страхования здоровья» (ПСЗ) стала прообразом нынешней «Организации медицинского обеспечения» (ОМО).

План страхования заполнил собой огромную пустующую нишу. К середине 1950-х годов триада внешних сил — иммиграция, Вторая мировая война и Великая депрессия — оторвала женщин от домашнего хозяйства и выгнала их на работу. Теперь они составляли треть всей рабочей силы Нью-Йорка. Работающие женщины хотели получить какую-либо медицинскую страховку, и ПСЗ, позволявший объединить риски и тем снизить расходы, был естественным решением их проблем. К началу 1960-х годов план насчитывал тридцать одну группу медицинского страхования и охватывал более трехсот тысяч человек, в том числе почти восемьдесят тысяч женщин.

Стракс, Шапиро и Венет быстро поняли важность этого ресурса: вот она, их статистическая группа — выборка жительниц Нью-Йорка и пригородов, которых можно обследовать и отслеживать долгое время. Испытание сделали намеренно простым: женщин в возрасте от сорока до шестидесяти четырех лет разделили на две группы. В одной группе провели скринирование при помощи маммографии, а в другой не стали. Этические стандарты для такого рода исследований в 1960-е годы значительно упрощали задачу: группе, в которой не проводили скринирования (то есть не предлагали маммографии), не требовал ось давать согласия — этих участниц просто зачисляли на испытание без их ведома, а потом отслеживали их судьбу.

Начатое в декабре 1963 года испытание сразу же превратилось в логистический кошмар. Маммография в те годы была делом нелегким и громоздким: аппарат величиной с доброго быка, фотографические пластины размером с небольшое окошко, ядовитые растворы и пары в фотолаборатории. Удобнее всего было проводить маммографию в специализированных клиниках, но участницы испытаний туда приходить не желали. Стракс и Венет в конце концов оборудовали передвижной фургон с рентгеновским аппаратом и установили его в центре Манхэттена, рядом с передвижными торговцами мороженым и сандвичами, убеждая женщин провести исследование во время обеденного перерыва[24].

Стракс принялся одержимо вербовать участниц испытания. Если какая-либо женщина отказывалась, он буквально не давал ей проходу — звонил, писал и снова звонил, уговаривая присоединиться. Процедура проведения маммограммы в клиниках была отлажена практически с автоматической четкостью, что позволяло в день принимать тысячи женщин.

«Опрос… пять станций по двенадцать женщин в час, то есть всего шестьдесят женщин… Кабинки для раздевания: шестнадцать кабинок по шесть женщин в час — девяносто шесть женщин в час. Каждая кабинка содержит четыре шкафчика для одежды, то есть всего шестьдесят четыре шкафчика. По завершении „цикла“ женщина заходит в ту же кабинку, чтобы снова взять свои вещи и одеться. Для ускорения оборота никаких излишеств вроде стульев и зеркал в кабинках быть не должно».

Поднимаются и опускаются шторки. Открываются и закрываются двери. Каморки без стульев и зеркал впускают и выпускают новых и новых пациенток. Карусель не останавливается ни днем, ни поздно вечером. За шесть лет трое исследователей сумели завершить скринирование, на которое в обычных условиях потребовалось бы не меньше двадцати лет.

Если при маммографии обнаруживали опухоль, то женщина получала лечение согласно принятым в то время стандартам: хирургическое вмешательство с целью удаления опухолевой массы — чаще всего радикальная мастэктомия — или операция с последующим облучением. Завершив цикл скринирования и последующего медицинского вмешательства, Стракс, Венет и Шапиро принялись наблюдать развитие эксперимента во времени, отслеживая уровень смертности от рака молочной железы в группе, где проводилось скринирование, по сравнению с группой, в которой его не проводилось.

В 1971 году, через восемь лет после начала испытания, Стракс, Венет и Шапиро начали получать данные, которые на первый взгляд казались убедительным доводом в пользу скринирования. В испытаниях приняли участие шестьдесят две тысячи женщин, примерно половине из которых проводилась маммография. За прошедший период в этой группе насчитывалась тридцать одна смерть от рака молочной железы, а в контрольной группе — пятьдесят пять. Абсолютное число спасенных жизней оказалось небольшим, зато впечатляло процентное уменьшение смертности — почти на сорок процентов. Стракс был вне себя от восторга. «Радиолог, — писал он, — становится потенциальным спасителем женщин — и их груди».

Положительным результатом испытаний при ПСЗ стало распространение маммографии. «За пять лет маммография перебралась из разряда сброшенных со счетов процедур на порог общепризнанных методик», — писал один радиолог. В Национальном институте онкологии всеобщий энтузиазм по поводу скринирования нарастал не по дням, а по часам. Артур Холлеб, глава Американского онкологического общества, поспешил провести параллель между этими обследованиями и мазком Папаниколау. «Американское онкологическое общество, — заявил Холлеб в 1971 году, — должно возглавить массовую программу по маммографии, точно так же, как было с мазком Папаниколау… Мы не можем больше предлагать населению нашей страны мириться с потерями многих жизней в результате рака молочной железы — ведь этот недуг за год уносит столько же, сколько унесли десять лет войны во Вьетнаме. Настал срок сплотиться всей страной. И я твердо верю, что это время настало».

Масштабная кампания Американского онкологического общества носила название «Проект по диагностике и выявлению рака молочной железы». Что примечательно, это были не клинические испытания, а именно выявление недуга, как и заявлялось в названии. В проекте не существовало контрольной группы. За год планировалось обследовать почти двести пятьдесят тысяч женщин — чуть ли не в восемь раз больше, чем Стракс за три года, — главным образом для того, чтобы продемонстрировать возможность маммографического скринирования на государственном уровне. Мэри Ласкер активно поддерживала этот проект, как поддерживали его и практически все онкологические организации Америки. Маммография — «сброшенная со счетов процедура» — внезапно оказалась символом на знамени современности.

Однако пока «Проект по диагностике и выявлению» победно летел вперед, начали появляться первые сомнения. Как мы помним, Шапиро рандомизировал испытание тем, что разделил женщин на две группы — «тестируемые» и «контроль» — и сравнивал смертность в этих группах. Как было принято в 1960-е годы, контрольную группу не информировали об участии в испытаниях. Это была виртуальная группа — выборка из учетных записей «Плана страхования здоровья». Когда женщина из этой группы умирала от рака молочной железы, Стракс и Шапиро исполнительно заносили смерть в таблицы, но — как при валке деревьев в лесу статистики — вся группа в целом рассматривалась в виде некоторой абстракции.