Царь всех болезней. Биография рака - Сиддхартха Мукерджи

Завершить всю эту запутанную историю выпало на долю Швеции. Зимой 2007 года я посетил Мальмё, место одного из шведских маммографических испытаний, начатых в конце 1970-х годов. Притулившийся на южной оконечности шведского полуострова, Мальмё представляет собой невыразительный сизый индустриальный город посреди такого же безликого сизого пейзажа. К северу от него тянется равнина Сконе, к югу катятся воды пролива Эресунн. Пострадавшая от экономического кризиса в середине 1970-х годов, область словно бы впала в экономическую и демографическую летаргию на целых двадцать лет. Миграция в город и из него двадцать лет держалась на поразительно низком уровне — всего два процента. Мальмё превратился в своего рода чистилище, где томилась в заточении большая выборка мужчин и женщин — идеальное место для проведения нелегкого медицинского испытания.

В 1976 году на маммографическое исследование в Мальмё записалось сорок две тысячи женщин. Половине этой группы — примерно двадцати одной тысяче — ежегодно проводили скринирование в маленькой клинике близ основной больницы Мальмё; второй половине скринирования не делали. Обе группы впоследствии находились под тщательным наблюдением. Эксперимент сработал, как часы. «В Мальмё имелась всего одна клиника по заболеваниям молочной железы — совершенно необычное дело для такого крупного города, — вспоминал ведущий исследователь Ингвар Андерссон. — Все участницы год за годом проходили маммографию в одной и той же больнице, что обеспечило в высшей степени достоверное, максимально строгое и контролируемое исследование».

В 1988 году, под конец двенадцатого года испытаний, были обнародованы первые результаты. В целом в скрининговой группе было диагностировано пятьсот восемьдесят восемь женщин с раком молочной железы, а в контрольной группе — четыреста сорок семь, что в очередной раз подчеркивало способность маммографии выявлять ранние стадии заболевания. На первый взгляд ранняя диагностика не дала никакого преимущества по числу спасенных жизней. Всего от рака молочной железы умерли сто двадцать девять участниц испытаний: шестьдесят три в скрининговой группе и шестьдесят шесть в контрольной — то есть никакой статистически значимой разницы.

И все же за этими смертями крылась определенная закономерность. Когда группы проанализировали по возрасту, выяснилось, что маммография принесла заметную выгоду группе женщин в возрасте старше пятидесяти пяти лет, уменьшив смертность среди них на двадцать процентов. У женщин младшего возраста никакого заметного положительного эффекта выявлено не было.

Эта же закономерность — заметная польза для пожилых женщин и практически никакой пользы для женщин помоложе — подтвердилась и результатами исследований, последовавших за испытаниями в Мальмё. В 2002 году, через двадцать шесть лет после начала проведения эксперимента в Мальмё, журнал «Ланцет» опубликовал исчерпывающий анализ всех проведенных в Швеции испытаний, в которых приняли участие общим счетом двести сорок семь тысяч женщин. Совместный анализ подтвердил результаты, полученные в Мальмё. На протяжении пятнадцати лет маммография привела к уменьшению смертности от рака молочной железы среди женщин от пятидесяти до семидесяти лет на двадцать — тридцать процентов. Однако для более младшей возрастной категории заметной пользы выявлено не было.

Словом, маммография вовсе не оказалась универсальной «спасительницей» всех женщин с раком молочной железы. Ее эффект, как выразился статистик Дональд Берри, «неоспорим для определенного сегмента женщин, но столь же неоспоримо скромен даже в этом сегменте». Далее Берри писал: «Скринирование — это лотерея. В победителях меньшинство… подавляющей части никаких выгод от маммографии нет, зато они расплачиваются потерей времени, а также риском, которым чревато скринирование… Риск же, сопряженный с непроведением маммографии после пятидесяти лет сопоставим с ездой на велосипеде без шлема пятнадцать часов подряд». Если бы все женщины по всей стране начали кататься на велосипедах по пятнадцать часов подряд, и притом без шлема, то, пожалуй, смертность среди них была бы несколько выше, чем если бы все они надели шлемы. Но для отдельно взятой женщины, которая раз в неделю едет без шлема за продуктами в ближайшую лавку на углу, риск настолько незначителен, что его можно даже не брать в расчет.

Впрочем, по крайней мере в Мальмё это уточнение пропало втуне. Многие участницы первоначального исследования уже умерли (по самым разным причинам), однако, как выразилась одна из местных жительниц, «маммография превратилась у нас в религию». В день моего приезда клинику посетило несколько десятков женщин — как старше, так и моложе пятидесяти пяти лет, — с поистине религиозной неукоснительностью явившихся на ежегодный рентген. Подозреваю, клиника и по сей день функционирует все с той же четкостью и обязательностью, что позволило после громкого провала в других городах провести здесь одно из самых значимых и самых трудных клинических испытаний в истории профилактики рака. Ровный поток пациенток струился в клинику и вытекал из нее, словно череда посыльных. Многие посетительницы — ведать не ведая о предостережениях Берри — приезжали на велосипедах, но без шлемов.

Почему же простая, воспроизводимая, дешевая и легкая в эксплуатации техника — рентгеновские снимки, позволяющие обнаружить в груди тень крошечной опухоли, — полвека не поддавалась исследователям? Почему на то, чтобы обнаружить в ней хоть какую-то пользу, потребовалось девять испытаний?

Отчасти ответ кроется в сложности проведения испытаний по ранней диагностике опухолей как таковых. Подобные испытания всегда изобилуют скользкими моментами, неоднозначны и подвержены всевозможным ошибкам. Эдинбург подвели нарушения рандомизации, «Проект по диагностике и выявлению рака молочной железы» — отсутствие рандомизации вообще. Испытания Шапиро загубила неумеренная забота о беспристрастности, канадские — излишняя сострадательность.

Вдобавок важен и старый парадокс гипердиагностики и недостаточной диагностики — хотя и с одним важным дополнением. Как оказалось, маммограмма не такое уж хорошее средство для выявления ранних стадий рака. Уровни ложно-положительных и ложно-отрицательных диагнозов при ней крайне далеки от идеального. Но роковой недостаток маммографии в том, что эти уровни не абсолютны — они зависят от возраста. У женщин старше пятидесяти пяти частота рака молочной железы достаточно высока — даже не слишком качественное скринирование позволяет выявлять ранние стадии рака и повысить выживаемость. У женщин между сорока и пятьюдесятью частота рака молочной железы падает до того уровня, когда найденное в груди пациентки «новообразование» чаще всего оказывается ложно-положительным результатом. Используя аналогию с лупой: лупа, предназначенная для чтения мелкого шрифта, вполне справляется со своей задачей, пока размер шрифта десять или шесть кеглей, после чего потом наступает предел. При определенном размере шрифта у читателя ровно столько же шансов прочесть букву правильно, как и неправильно. Таким образом, для женщин старше пятидесяти пяти лет, у которых «размер шрифта» частоты рака достаточно велик, маммограмма работает хорошо, а для женщин от сорока до пятидесяти лет маммография спотыкается на этом пороге неразличимости. Как бы интенсивно мы ни применяли ее для скрининга женщин этой возрастной группы, она как инструмент всегда окажется неудачной.