Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

воспоминания или межличностные конфликты. Действительно, наше понимание сопротивления опирается на знание связанных с травмой фобий. Например, пациенты сопротивляются привязанности к терапевту (фобия привязанности), признанию своих чувств (фобия действий, производных от травматического опыта), принятию диссоциативных частей (фобия диссоциативных частей), потому что они боятся, что эти действия приведут к негативным последствиям. Таким образом, пациент продолжает следовать дезадаптивным «если – то» правилам: «Вы либо причините мне боль, либо покинете меня»; «Я не вынесу своих чувств», «Люди будут плохо ко мне относиться, если я буду злиться»; «Эта часть плохая, и если я приму ее, я тоже буду плохой». Хотя преодоление этих фобий и полноценная интеграция (синтез, персонификация и презентификация) приведут к позитивным, а не негативным изменениям, однако пациент этого пока не осознает, поэтому для терапевта важно узнать, что может встревожить и напугать пациента при работе с тем или иным сопротивлением (например: McCann & Pearlman, 1990).

Одна из функций сопротивления состоит в том, чтобы закрыть определенные перцептивно-моторных циклы от стимуляции извне или изнутри, которая может восприниматься пациентом (или отдельными диссоциативными частями) как угрожающая. Пациент боится, что эти новые действия (осознание чувств, забота о себе, диалог с другими частями) нарушат пусть ригидное, но устойчивое состояние личности и станут причиной дестабилизации. Однако достижение терапевтических целей предполагает изменение, которое возможно только в том случае, если дезадаптивные перцептивно-моторные циклы дестабилизированы и пациент добился успеха в их адаптивной реорганизации. Между тем, сопротивление, как правило, требует меньшего уровня психической эффективности, а иногда и меньшей энергии, чем совладание с дестабилизацией фиксированных психических и поведенческих действий и их последующая адаптивная реорганизация. Другими словами, сопротивление обычно состоит из замещающих психических и поведенческих действий.

Для успешного преодоления сопротивления терапевту следует быть восприимчивым к сигналам со стороны пациента, сообщающим об ошибках терапевта или об утрате им контакта с внутренним миром пациента, а также понимать страх и боль пациента, из которых вырастает сопротивление. Поэтому терапевт будет более эффективным, если он не занимает авторитарной позиции в отношениях с пациентом; открыт для обмена мнениями и эмпатичен к замедлению прогресса в терапии; понимает ценность разных подходов к решению проблем; избегает уговоров и критики; использует интервенции психологического просвещения, только получив согласие пациента; признает за пациентом свободу выбора; не слишком усердствует в побуждении пациента к изменениям; понимает, что изменения требуют времени и не могут быть навязаны. Терапевт должен избегать активации собственной защитной системы, когда он работает с пациентом, и использовать действенные сочетания привязанности, социальных отношений, исследования и игры.

Формирование навыков

Пациенты с историей хронической детской травмы обычно имеют серьезные пробелы во владении навыками, необходимыми в разных сферах жизни, главным образом из-за того, что в детстве рядом с ними не было подходящих моделей для обучения этим навыкам. Вместо необходимых навыков они научаются у своих моделей дезадаптивным стратегиям совладания через имитацию тенденций низкого уровня либо пытаются справиться со своими проблемами, не получая адекватной поддержки в отношениях с другим человеком. Доминирование защитной системы у жертв психической травмы нарушает их способность научения в социальных ситуациях. В литературе в основном описаны нарушения навыков регуляции аффектов, импульсов и отношений (Allen, 2001; Chu, 1998a; Courtois, 1999; Gold, 2000; Linehan, 1993; McCann & Pearlman, 1990; Van der Kolk et al., 1996). Пациенты должны овладеть этими базисными психическими навыками, как и многими другими, способствующими развитию и поддержанию высокого психического уровня и оптимального баланса между энергией и эффективностью. В значительной степени эти навыки поддерживают нашу способность адекватно интегрировать наши переживания, помогая преодолевать превратности внешнего и внутреннего мира, сохраняя внутреннее равновесие и не утрачивая самообладания.

Структурная диссоциация является серьезной помехой в приобретении навыков, особенно если терапевт не понимает того, что не все части могут одновременно обучаться какому-то навыку и не все они овладевают навыками в одинаковой степени. Недостаток интеграции между системами действий мешает адаптивным регуляторным функциям, стабилизирующим психические и поведенческие действия. Например, навыки регуляции ВНЛ действуют в определенных границах, задаваемых структурной диссоциацией, поэтому бурные проявления эмоций АЛ часто оказываются вне пределов их досягаемости. Порой все части нуждаются в специальных навыках, таких как регуляция аффекта. Если хотя бы одна часть обладает неким навыком, терапевт должен постараться, чтобы эта часть поделилась им с другими частями, а не полагалась на то, что терапевт обучит их этому навыку сам. Одной из важных задач является обучение диссоциативных частей умению слышать и лучше понимать друг друга. Также необходимо научить их взаимодействию и умению договариваться между собой, делиться навыками, которыми они владеют. При этом важно, чтобы общими для большего числа частей становились не только символические тенденции, но и досимволические, такие, например, как телесные ощущения, а также способность понимать эмоциональное состояние других частей. Другими словами, овладение этими способами внутренней регуляции поможет достижению терапевтических и других, связанных с терапией целей без ненужных трат, а, может быть, и с экономией энергии.

Как правило, для обучения пациента навыкам применяют методы когнитивно-бихевиоральной психотерапии (Allen, 2001; Chu, 1998a; Janet, 1919/1925). Оценка степени владения навыками и обучение проводятся на начальных этапах терапии. Часто это приводит к первым положительным результатам – росту психической эффективности пациента. Овладение навыками сначала происходит на когнитивном уровне, через разъяснения, после чего следует поведенческий тренинг, в котором умение отрабатывается постепенно, шаг за шагом. В идеале каждый шаг прорабатывается вновь и вновь до степени уверенного владения, что закладывает фундамент для обучения более сложным последовательностям действий (ср.: Ellenberger, 1970; Janet, 1919/1925). Эти практические навыки постепенно становятся частью гораздо более адаптивного образа жизни, основой для действий более высокого уровня, которые формируются по ходу терапии. Каждое успешное применение нового навыка улучшает баланс психической энергии и эффективности пациента. Это означает, что пациент будет достигать целей при меньших тратах энергии.

Для формирования психических навыков необходим определенный уровень синтеза, персонификации, презентификации и такой координации систем действий, которая прежде была недоступна пациенту. Например, социальные навыки способствуют активации социальной и других систем повседневной жизни, но не защитной системы. Это предполагает использование более сложных тенденций более высокого уровня не только в отношениях с другими людьми, но и во внутреннем взаимодействии между диссоциативными частями. Таким образом, большинство навыков требует способности координировать и контролировать активные в данный момент системы действий, поэтому диссоциативные части должны развивать свои умения договариваться и сотрудничать друг с другом. Для этого каждая часть должна адекватно синтезировать (оценивать) контекст, а также содержание стимула или ситуации, персонифицировать ситуацию, воспринимать ее как реальную и действовать соответственно.

Многие навыки предполагают более высокий уровень интеграции