Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

активацией исследовательской системы действий. Для этого пациент уже должен обладать достаточной (латентной) психической энергией и психической эффективностью. К техникам поощрения относится широкий круг терапевтических интервенций, начиная от предоставления психологических знаний[36] до побуждения пациента к решению сложных задач адаптации.

Терапевт должен помочь пациенту воспользоваться имеющимися у него возможностями для осуществления полезных действий, приносящих радость и удовлетворение. Такие действия повышают психическую эффективность, поскольку пациент вкладывает энергию не в сомнительные проекты, а в ментальные и социальные активы, приносящие хороший доход, а также в обучение тому, как сделать свои инвестиции более выгодными. Пациент учится применять эмоциональные, когнитивные, моторные и социальные навыки так, чтобы это приводило к росту «личностного» капитала. Постепенно может произойти генерализация улучшения психической эффективности, выражающаяся в повышении уровня действий в других сферах жизнедеятельности и в разных поведенческих системах.

Предоставление психологических знаний

Предоставление пациенту психологических знаний, релевантных его проблеме, является важным средством повышения уровня психической эффективности пациента. Оно связано с предоставлением значимой информации, которой по тем или иным причинам пациент не располагает или не понимает. Узнавая новое о функционировании своей психики, пациент начинает прислушиваться к себе, больше размышлять, приобретает способность воздерживаться (см. главу 9) от непосредственных импульсивных (ре)акций. Предложение пациенту сделать паузу и задуматься над тем, что с ним происходит, способствует активации тенденций более высокого уровня. По сути, акт мышления о ментальных действиях является метакогнитивной операцией и относится к действиям более высокого уровня.

Прежде чем приступить к психологическому просвещению пациента, терапевт проводит функциональный анализ актуального психического уровня пациента, его страхов и фобий (глава 11). Усилия терапевта по психологическому просвещению пациента будут результативными, если он примет во внимание следующие рекомендации самого общего характера: 1) объяснять пациенту только то, что он способен синтезировать и осознать в данный конкретный момент; 2) время от времени повторять то, что было сказано ранее, так как обучение часто требует повторения; 3) отказаться от мысли, что пациент в точности понимает то, что вы ему говорите. Хорошо известно, что диссоциативные пациенты с большим трудом интегрируют новые представления и идеи, которые не согласуются с их мировоззрением, создают когнитивный диссонанс или вызывают болезненные чувства. Искажение того, что сообщает им терапевт, могут быть вызваны неточностью восприятия, до-рефлективными убеждениями, а также блокированием поступающей извне информации некоторыми диссоциативными частями. По этой причине при интервенциях психологического просвещения терапевт часто делает аудиозапись своего сообщения на внешний носитель и передает его пациенту с тем, чтобы тот мог самостоятельно прослушать запись беседы дома. Иногда полезно порекомендовать пациенту какие-то книги или статьи для дополнительного чтения, а также предложить ему другие домашние задания. Однако, прежде всего, пациенту требуется практика: мастерство приобретается повторением.

Интервенцию психологического просвещения время от времени, по мере необходимости, осуществляют по ходу терапии, так как это терапевтическое действие помогает достижению некоторых конкретных целей лечения на разных его фазах. В начале терапии будет полезно объяснить пациенту природу травматизации и структурной диссоциации, учитывая, конечно, возможности пациента интегрировать эту информацию. Терапевт также помогает пациенту понять, для чего вводятся и фиксируются параметры терапевтических отношений, идею фазовоориентированного лечения; объясняет результаты диагностики, то есть диагноз и связанные с ним проблемы; роль, которую терапевтические отношения играют в лечении. Важно обсудить терапевтический контракт и цели терапии, в том числе и то, что должен делать пациент для их соблюдения и достижения. Большую пользу также может принести обучение пациента основным жизненным навыкам, таким как здоровое питание, гигиена сна, гимнастика и отстаивание своих границ.

Пациенты могут нуждаться в психологических знаниях, которые помогли бы им сбалансировать их активность в повседневной жизни, то есть достичь равновесия между разными системами действий их личности. Терапевт должен помочь пациенту откладывать немедленное исполнение действия и сначала обдумывать цели, способствуя, таким образом, усилению презентификации пациента в данный конкретный момент и в течение более продолжительного времени. Пациентам также требуются знания и поддержка в том, как ослабить защитные тенденции одних диссоциативных частей в отношении других и как развивать внутреннюю эмпатию и заботу у всех частей личности (то есть внутренне активировать системы заботы и коммуникабельности).

Исследование «сопротивления»

Сопротивление можно определить как попытку пациента защитить свою уязвимость (Messer, 2002; Rowe, 1996; Stark, 1994) и сохранить существующее положение дел, в том числе структурную диссоциацию личности для того, чтобы предотвратить пугающую дестабилизацию. К сопротивлению относят «все формы поведения в терапевтической системе, которые препятствуют достижению терапевтической системой поставленных целей [пациента]» (Anderson & Stewart, 1983, p. 24). Терапевт также может проявлять контрсопротивление как защиту самого себя от пугающей дестабилизации, вступая в неосознанный сговор с теми силами в пациенте, которые препятствуют достижению адаптивных изменений в терапии (Strean, 1993). Например, терапевт, чья система действий заботы о другом, находится в гиперактивном состоянии, может неосознанно действовать в терапии таким образом, следуя сильному мотиву быть нужным для другого человека, что его действия будут направлены против укрепления самостоятельности пациента.

У диссоциативных пациентов сложилась плохая репутация «сопротивляющихся» и «не готовых к терапии». Их сопротивление, варьирующее от демонстрации полного отсутствия доверия терапевту и нарушения границ терапевтических отношений до крайнего избегания всего, что касается травматических воспоминаний, характеризуется как «разрушительное» (Chu, 1988a, 1988b). Однако в некоторых случаях «сопротивление» этих пациентов отчасти может быть объяснено понятными реакциями на ошибки и плохое понимание пациента со стороны терапевта, который недооценивает роли травматизации в проблемах пациента и ее влияние на терапевтические отношения и поэтому прибегает к неадекватным терапевтическим интервенциям. Даже с опытные терапевты могут столкнуться с таким «сопротивлением». Так, терапевт может по неосторожности неумышленно вызывать у пациента реакции, с которыми тот не в состоянии справиться, если нарушит отношения привязанности или преждевременно станет прибегать к интервенциям, которые предполагают у пациента способность к адаптивным действиям, которые для того пока еще недоступны (Hahn, 2004; Messer, 2002; Rowe, 1996).

Сопротивление неизбежно и вездесуще, и терапевт должен постоянно стремиться к пониманию причин сопротивления. Однако для прогресса в терапии часто имеет большее значение не само сопротивление, а то, как терапевт отвечает на него. Многие психологические теории и терапевтические подходы уделяют много внимания работе с сопротивлением (например: Anderson & Stewart, 1983; Blum, 1986; Ellis, 1962; Horner, 2005; Leahy, 2001; McCullough et al., 2003; Messer, 2002; Stark, 1994). Большинство из них согласны с тем, что одной из основных интервенций является эмпатическое понимание терапевта и работа с сопротивлением пациента, а не противостояние ему.

Сопротивление включает защитные действия пациента, направленные на избегание того, что вызывает страх, и часто само является следствием избегания интеграции пугающих аспектов опыта, таких как чувства,