Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться - Роллник Стивен

Также возможно, что клиент рассматривает, продолжать ли данные терапевтические отношения. В этом случае, соответствующим процессом может быть повторное вовлечение. Также сюда относятся случаи, когда по крайней мере один фокус консультации не подлежит обсуждению, как в службе пробации или в органах опеки и попечительства.

Повторное вовлечение

Когда клиент кажется отключенным или теряющим интерес, наступает время пересмотреть методы, описанные в Части II. Регулярная обратная связь от клиентов после каждого визита может обеспечить раннее обнаружение признаков потери интереса (Lambert, Whipple, Smart, Vermeersch, Nielsen, & Hawkins, 2001; S. D. Miller, Duncan, Brown, Sorrell, & Chalk, 2006; S. D. Miller, Duncan, Sorrell, & Brown, 2005). Без вовлечения трудно добиться большого прогресса в других процессах МК.

Возьмите на себя инициативу, когда появляются признаки отключения. Здесь важны навыки ОПРР (открытый вопрос, подтверждение, рефлексия, резюме, Главы 5 и 6). Если клиент пропускает встречу, свяжитесь с ним для возобновления контакта. Простой телефонный звонок, записка от руки или другое сообщение выражают вашу неизменную готовность к помогающим отношениям. Попросите совета у вашего клиента о том, как вы могли бы быть более полезным или поддерживающим в процессе изменения. Если разумный уровень вовлеченности восстановлен, вернитесь назад к перефокусированию.

Другая процедура – это осуществление последующего наблюдения за клиентами после того, как период консультации закончился. Многие виды изменений требуют настойчивости в течение долгого времени, и часто клиенты медленно повторно вовлекаются, когда возникают проблемы. При лечении зависимости, например, срывы довольно предсказуемо возникают в промежутке от 3 до 6 месяцев после первичной консультации, и установленная практика повторного контакта в этот период может предотвратить потерю достижения (Miller et al., 2011). Аналогично продолжать поддерживающий контакт может быть жизненно важным при изменении образа жизни в связи с диабетом, снижением веса, болезнями сердца и другими долгосрочными испытаниями самоконтроля.

Поскольку МК – это клинический вид беседы об изменении, оно может быть интегрировано с широким спектром конкретных методов лечения. Оно было объединено, например, с когнитивно-бихевиоральной терапией (Buckner & Schmidt, 2009; Marijuana Treatment Project Research Group, 2004; Westra, 2012), транстеоретической (Erol & Erdogan, 2008; Moe et al., 2002; Velasquez, von Sternberg, Dodrill, Kan, & Parsons, 2005), и с подходами гештальт-терапии (Engle & Arkowitz, 2005). МК использовалось в целях повышения лояльности и готовности следовать схеме лечения в медицине и в психотерапии (Baker & Hambridge, 2002; Heffner et al., 2010; Hettema et al., 2005; Olsen, Smith, Oei, & Douglas, 2012). В этом смысле МК может являться чем-то большим, нежели прелюдией к другому лечению. Как уже обсуждалось в этой главе, МК применимо на всех этапах изменения для усиления вовлеченности, сосредоточения и мотивации, и для того, чтобы корректировать планирование в ответ на возникающие вызовы. Пути интегрирования МК с другими подходами находятся еще на относительно ранней стадии развития, но представляются нам более осмысленными, чем рассмотрение МК в качестве альтернативного обособленного метода лечения, конкурирующего с другими подходами.

Мы придерживались когнитивной терапии в качестве средства от депрессии для Юлии. Она очень хорошо справилась с процессом, выполняла домашние задания, вела дневники своих мыслей и чувств, разработала внутренний диалог-антидот для тех ситуаций, когда она огорчала сама себя («Подождите минутку…»), подчеркивая свои сильные стороны и самоценность, и начала чувствовать себя значительно лучше. Снижение мотивации в процессе лечения не было серьезной проблемой, но она до сих пор жаждала получить объяснение своих переживаний. Даже если она признавала, что изменение своего внутреннего разговора помогло ей поддерживать более позитивное настроение, она хотела понять почему у нее так много трудностей в отношениях, и она боялась, что тот же самый патерн повторится вновь. Тогда, во время нашей восьмой сессии, я (В.Р.М.) интуитивно спросил ее:

КОНСУЛЬТАНТ: Юлия, каким был твой отец?

ЮЛИЯ: Он часто пропадал. Он много путешествовал, но когда он бывал в родном городе, вечера он часто проводил дома. Мои сестры и я всегда были рады видеть его, и он любил иногда рассказывать нам истории. Он не был особо ласковым – физически, я имею в виду. Он почти никогда не обнимал и не целовал нас. Мы всегда знали, что в глубине души он любил нас. Он просто был не таким человеком, который это показывает.

КОНСУЛЬТАНТ: В душе он любил вас, но внешне он был довольно замкнутый.

ЮЛИЯ: Верно. Это выглядело так, будто он немного нас побаивался, боялся быть слишком близким.

КОНСУЛЬТАНТ: Таким образом, иногда вам, вероятно, было интересно, действительно ли он любил вас.

ЮЛИЯ: Нет, не совсем, но было бы лучше для него, если бы он более выраженно это демонстрировал. Он был не очень ласков даже с нашей мамой, по крайней мере насколько мы могли наблюдать.

КОНСУЛЬТАНТ: Это было как бы неудобно для него. Он соблюдал дистанцию.

Она замолчала, и я увидел, что это ее ранило. Она начала плакать, а я ждал. Спустя какое-то время она нарушила тишину: «О, боже! Я пытаюсь заставить отца любить меня и демонстрировать это». Это был классический инсайт, и он удовлетворил ее стремление понять.

Юлия напомнила мне еще раз, что у людей есть мудрость по отношению к самим себе. Я был настроен скептически в отношении того, что инсайт излечит ее, но я оставался открытым для ее собственной интуиции, и, в конце концов, это обеспечило ее чувство завершенности. Ее инсайт также помог мне с несколькими последующими клиентами, у которых была похожая картина с повторением трудностей в отношениях. В силу своей истории ее привлекал неподходящий тип мужчин. Ее романтические страсти были вызваны мужчинами, которые были неуклюжи в выражении чувств, фантазией, что она сможет каким-то образом добраться до настоящего, теплого человека – плюшевого медведя, который, как она предполагала, находился внутри них. Но потом отношения развивались, и когда она не получала той горячей привязанности, к которой она стремилась, она начинала настоятельно этого требовать. Естественная реакция ее партнера на этот патерн «требование – избегание»: он еще больше избегает и замыкается в себе, что в дальнейшем порождает фрустрацию ее желания, пока, наконец, все не заканчивается катаклизмом ярости. Мы продолжали встречаться в течение нескольких недель, и она начала экспериментировать, встречаясь с мужчинами, к которым она не чувствовала «химического» притяжения, но которые были теплыми и любящими внешне. Она нашла эти отношения менее интенсивными, но значительно более удовлетворительными.