Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

Behring после многих лет тяжелого и упорного труда выступил со своим гениальным открытием, со своим специфическим средством, действительность которого оспаривалась еще более, чем самый возбудитель болезни, мы в самом разгаре борьбы опубликовали наши клинические результаты и тем самым способствовали распространению этого средства среди практических врачей».

В самостоятельную нозологическую форму дифтерия была выделена великим французским врачом Р. Bretonneau. Пьер Бретонно выявил связь между отдельными локализациями и характерным признаком (образование пленки). Он же разработал операцию трахеостомии. Его предложение назвать болезнь «дифтеритом» («ложная кожа», «ложная пленка») продержалось до 1846 г., когда Труссо термином «дифтерия» утвердил значение общих явлений в картине болезни.

Возбудитель дифтерии обнаружил в 1883 г. немецкий бактериолог Е. Clebs на срезах пленок, полученных из зева больных. Год спустя F. Loffler выделил чистую культуру и изучил некоторые свойства возбудителя. В те же годы (1884 – 1888) Э. Ру и А. Иерсен, получив дифтерийный токсин путем сложных экспериментов на животных, окончательно сняли вопрос об этиологической роли данного микроба при дифтерии, а русский врач И. И. Орловский (1890) обнаружил в крови пациентов антитоксин, что позволило вплотную подойти к созданию противодифтерийной сыворотки, полученной независимо друг от друга – в России Я. Ю. Бардаховым, во Франции – Э. Ру, в Германии – Е. Bering, Н. Ф. Филатовым и Г. Л. Габрическим (1894) в детской клинике Московского университета. Позднее К. А. Раухфус (1897) снял все вопросы об эффективности этого препарата, показав на большом клиническом материале, что только противодифтерийная сыворотка способна устранить интоксикацию и спасти жизнь пациента.

Параллельно велась работа по специфической профилактике заболевания, и в 1902 г. С. К. Дзержиковский испытал на себе первую вакцину. Заметным событием в изучении дифтерии явилось исследование американского педиатра В. Schick (1912), который предложил внутрикожную реакцию для выявления лиц, восприимчивых к возбудителю дифтерии.

В 1923 г. Г. Рамон предложил иммунизацию анатоксином, что явилось основанием для активной профилактики болезни. Иммунизация привела к резкому снижению заболеваемости. Но с 1990 г. в России из-за дефектов в проведении вакцинопрофилактики дифтерия приобрела эпидемическое распространение, уровень заболеваемости составил до 10 – 20 человек на 100 тыс. населения с летальностью 2 – 4 %.

Этиология. Возбудитель дифтерии — Corynebacterium diphtheria, или палочка Леффлера, относится к роду Corynebacterium, к группе коринебактерий, патогенных для человека и животных. Название Corynebacterium связано с тем, что в морфологическом отношении представители этого рода бактерий имеют зернистые включения в протоплазме и колбовидные утолщения на одном или обоих концах, иногда посередине, напоминающие по форме булаву или дубину. Зерна легко обнаруживаются при помощи простых методов окраски фуксином. При окраске по Нейссеру тело бактерий окрашивается в коричнево-желтый, а скопления полифосфата – в синий цвет.

С. diphtheriae – это тонкие, слегка искривленные палочки, выпуклые на концах, не образующие ни спор, ни капсул, ни жгутиков. Важным признаком коринебактерий является их чрезвычайный полиморфизм, нередко обнаруживаются карликовые, гигантские, клиновидные, коккоподобные, сегментовидные, свечеподобные, ветвящиеся формы. Довольно ярким признаком является их расположение в мазках из культур и пленки: густые скопления, напоминающие войлок, и рядом – отдельные особи, расположенные попарно или в виде частокола, что обусловлено бинарным способом деления.

С. diphtheriae является аэробом и факультативным анаэробом, быстро растет на средах, содержащих кровь или сыворотку, при температуре 36 – 37 °C при рН = 7,4 – 7,8. На свернутой лошадиной сыворотке без сахарного бульона или с добавлением бульона колонии дифтерийных палочек обнаруживаюся через 8 – 14 ч роста, в то время как сопутствующая флора не успевает развиться. Оптимальные условия роста имеются в среде Калуберга (кровяной агар с добавлением соли теллура).

Выделяют три культурально-биохимических типа C. diphtheriae: mitis, gravis, intermedius, из них наибольшей вирулентностью обладает тип gravis. Имеется связь между типом возбудителя и тяжестью вызванного им заболевания. Наиболее патогенным является тип gravis, способствующий возникновению тяжелой формы дифтерии с большим количеством осложнений и высокой летальностью (свыше 10 %). Меньшей патогенностью обладает тип mitis, вызывая более легкие формы дифтерии и значительно меньшую летальность (до 3 %). Промежуточное положение занимает тип intermedius, примыкающий по своим биологическим и патогенным свойствам к типу gravis.

Среди людей циркулируют токсигенные и нетоксигенные штаммы клостридий. Дифтерию вызывают лишь токсигенные штаммы, продуцирующие экзотоксины. Токсигенность – явление непостоянное, степень токсигенности различных штаммов может колебаться.

C. diphtheriae устойчивы к низким температурам, длительно сохраняются на поверхности сухих предметов. В присутствии влаги и света они быстро инактивируются. При воздействии дезинфицирующих препаратов в рабочих концентрациях гибнут в течение 1 – 2 мин, а при кипячении – мгновенно.

Таким образом, возбудители дифтерии – токсигенные штаммы коринебактерий дифтерии. Они чрезвычайно широко распространены в природе, обладают высокой резистентностью и приспособляемостью к изменяющимся неблагоприятным факторам внешней среды, в силу чего сохраняют высокую потенцию как вида, и поэтому не приходится рассчитывать на их исчезновение. Поэтому грядущее поколение врачей и населения обязательно будет встречаться с возбудителями дифтерии.

Главным фактором, оказывающим патогенное влияние на организм человека, является экзотоксин, действующий как специфический ингибитор фермента, участвующего в сборке полипептидных цепей из аминокислот.

Эпидемиология. Изменение отношения к той или иной инфекции хорошо прослеживается на примере дифтерии. От панического страха в прошлом до полного забвения в 70 – 80 гг. ХХ в., что в результате привело к эпидемии 1991 – 1994 гг., выдвинувшей дифтерию в ряды актуальнейших проблем.

Дифтерия относится к числу управляемых инфекций. Принятый в 30-е гг. ХХ cтолетия в СССР закон об обязательной иммунизации позволил практически ликвидировать дифтерию. Наиболее полный успех достигается при создании иммунитета у 95 – 97,5 % всего населения. В результате плановой иммунизации против дифтерии детей первых 12 лет, начавшейся с 1959 г., показатель заболеваемости за 5 лет сократился с 41,1 на 100 тыс. населения до 3,0. В дальнейшем заболеваемость снизилась в десятки раз.

Но с 1991 г. в связи с распадом бывшего Союза и резким снижением внимания к противоэпидемической работе ситуация в России расценивается как эпидемически неблагополучная. Подъем заболеваемости в 1991 – 1994 гг. показал, что дифтерия перестала быть «детской инфекцией», среди заболевших преобладали взрослые, особенно лица в возрасте 25 – 40 лет.

Источником и резервуаром (экологической нишей) дифтерийных бактерий является инфицированный человек, в организме которого возбудители сохраняются, восстанавливаются, накапливаются, а затем выделяются в окружающую среду с тем, чтобы положить начало эпидемическому процессу. В одних случаях контакт возбудителя с макроорганизмом проявляется в виде клинически выраженного инфекционного процесса, в других – бактерионосительства. Этим в значительной степени определяется интенсивность выделения возбудителя во внешнюю среду. В разгар болезни возбудитель выделяется у всех пациентов, в первую неделю после ликвидации местных изменений – у 98 %, по истечении 2 нед. – у 75 %, через 4