Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

появляются симптомы общей интоксикации (головная боль, бессонница, боли в мышцах, раздражительность), исчезает аппетит. Заболевание нередко протекает с экзантемой (крупнопятнистая или эритематозная сыпь, сгущающаяся в области крупных суставов; на лице иногда образуется фигура бабочки). При бубонных формах, кроме названных симптомов, отмечают увеличение и болезненность лимфатических узлов (углочелюстных, шейных, подмышечных, мезентериальных).

При нервных формах листериоза появляются менингеальные симптомы (эта форма наблюдается у 75 % детей с бактериологически подтвержденным листериозом). Выявляются симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка. Цереброспинальная жидкость вытекает под давлением, отмечается цитоз и небольшое увеличение количества белка. Содержание сахара и хлоридов не изменяется. Могут наблюдаться симптомы энцефалита.

Иногда в клинической картине листериоза на первый план выступают симптомы острого гастроэнтерита, острого пиелита, острого эндокардита. При острых формах листериоза нередко увеличиваются печень и селезенка. Длительность лихорадки варьирует от 3 дней до 2 нед.

Из клинических форм листериоза можно отметить относительно благоприятно протекающий листериоз кожи, преимущественно у ветеринарных работников и других лиц, постоянно контактирующих с животными. Для кожного листериоза характерно развитие первичных кожных аффектов, что имеет место при попадании возбудителя на поврежденную кожу. Первичный кожный аффект проходит стадии метаморфоза: пятно – папула – везикула – пустула – язва.

При этом отмечаются боль, жжение, иногда – зуд. Начиная со стадии папулы первичный кожный аффект может увеличиваться в размерах, достигая нескольких сантиметров в диаметре. При вскрытии пузыря образуется плоская влажная язва, приобретающая при подсыхании коричнево-геморрагический (до черного) цвет. Из гноя пустул можно выделить листерии.

Нередки смешанные формы течения листериозной инфекции, принято различать наличие двух очагов как смешанную форму, трех и более – как септическую.

Описаны такие редкие формы, как эндокардит, уретрит у мужчин, изолированные абсцессы, энцефаломиелит, листериозная природа которых диагностируется только с помощью бактериологических и серологических тестов.

Среди различных форм листериоза выделяют листериоз беременных. Обследование матерей, у которых дети больны врожденным листериозом, показало, что у большинства из них во время беременности не было типичных проявлений листериозной инфекции. Болезнь у них обычно протекает атипично или стерто без определенной клинической картины, по типу гриппа, острых респираторных вирусных заболеваний, ангины, диареи, пиелита, затруднения мочеиспускания. При этом изменения со стороны крови отсутствуют. Допускается возможность длительного обитания листерий во влагалище с повторной заболеваемостью. У значительного числа болеющих беременных регистрируется мертворождение. Поэтому рождение мертвого плода должно вызвать подозрение на листериоз.

Установлено, что далеко не во всех случаях бактерионосительство листерий у женщин приводит к внутриутробному инфицированию плода.

При врожденном листериозе инфицирование плода чаще происходит в последние месяцы беременности или во время родов при аспирации и заглатывании околоплодных вод с находящимися в них листериями. В случаях инфицирования в ранние сроки беременности или наступает самопроизвольный аборт, или родится ребенок с врожденными пороками. При заражении во второй половине беременности рождается ребенок с признаками врожденного листериоза, клиника которого не отличается строгой специфичностью.

У плодов и новрожденных развивается септическая (эту форму у новорожденных также называют септико-гранулематозной) форма болезни, в основе которой лежит септико-гранулематозный процесс с узелковыми перерождениями – листериомами печени, легких и других внутренних органов, а также зева, гортани, пищевода. При распространении инфекции на головной мозг развиваются гнойный менингит и гидроцефалия.

У новорожденных, больных листериозом и появившихся на свет преждевременно, болезнь обычно не распознается. Клинически листериоз у них проявляется расстройствами дыхания и кровообращения, наблюдаются рвота, слизистый стул, розеоло-папулезная сыпь, гнойный менингит, который завершается смертью.

У грудных детей листериоз начинается в виде респираторной инфекции: повышается температура тела, появляются насморк, кашель, формируется мелкоочаговая бронхопневмония.

В случае выздоровления после перенесенного заболевания у детей иногда остаются расстройства деятельности периферической и центральной нервной системы.

Учитывая роль листериоза матери в развитии патологии ребенка, исключительно важна ранняя диагностика заболевания у беременной. При часто повторяющихся ангинах, воспалении яичников, шейки матки, при наличии в прошлом нескольких выкидышей или мертворождений, при патологическом течении беременности необходимо обследование на листериоз.

Хронический листериоз имеет маловыраженные клинические проявления, при обострениях заболевания появляется кратковременная лихорадка с катаральными явлениями, довольно часто диспептические расстройства или (иногда) симптоматика хронического пиелонефрита.

Диагностика. С учетом формы болезни проводят бактериологическое исследование крови, цереброспинальной жидкости, слизи из носоглотки и зева, отделяемого конъюнктивы, пунктатов лимфатических узлов, околоплодных вод, плаценты и т. д., а также биологического материала, взятого от трупов погибших. Посевы рекомендовано делать в первые 7 – 10 сут болезни.

«Золотым стандартом» диагностики врожденного листериоза традиционно считают бактериологическое исследование. Предварительное заключение при этом можно получить быстро – на основании бактериоскопии окрашенных по Граму мазков осадка ликвора, амниотической жидкости, трахеобронхиального аспирата и других биологических жидкостей. Однако при этом необходимо проводить дифференциацию между листериями, стрептококками и коринебактериями. Окончательное бактериологическое заключение, подтверждающее листериоз, основано на выделении Listeria monocytogenes из посевов. При этом следует подчеркнуть, что на обычных средах листерии колонизируют слабо. Поэтому разработана питательная среда для выделения и культивирования листерий, а также микротест-система биохимической идентификации листерий для диагностики листериоза у людей.

Для диагностики врожденного листериоза используются молекулярно-биологические методы, в частности ПЦР. Можно использовать и серологические методы идентификации листериозной инфекции, но в последние годы такие традиционные серологические тесты, как РПГА, РСК, РА, все реже используют для верификации врожденного листериоза, в то время как ИФА с определением в «парных сыворотках» специфических антител в IgM- и IgG-классах считают перспективным методом диагностики.

Дифференциальный диагноз. В связи с клиническим полиморфизмом листериоза и отсутствием патогномоничных и высокоспецифичных клинических признаков дифференциальная диагностика затруднена. Болезнь в первую очередь необходимо дифференцировать с ангинами кокковой этиологии, инфекционным мононуклеозом, острыми респираторными вирусными инфекциями, гнойными менингитами, заболеваниями крови. Бубонные формы дифференцируют от инфекционного мононуклеоза, острого токсоплазмоза, болезней крови. Нервные формы протекают чаще в виде тяжелых гнойных менингитов. Их необходимо дифференцировать от менингококкового, пневмококкового, стафилококкового и других гнойных менингитов. При листериозе, кроме поражения мозговых оболочек, могут быть другие проявления этой инфекции – поражение лимфатических узлов, характерная картина крови. Листериоз беременных нужно дифференцировать от вялотекущих пиелонефритов, пиелоциститов другой этиологии. Врожденный листериоз дифференцируют от пневмоний, острых респираторных заболеваний, пилороспазма. Для листериоза характерны диссеминированные узелковые элементы экзантемы, желтуха, высокая лихорадка, нарушение кровообращения. При диагностике учитываются и эпидемиологические предпосылки. Лечение. Госпитализация больных листериозом (а в отдельных случаях и листерионосителей) проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Медикаментозную терапию проводят в соответствии с клинической формой листериоза. При менингите и менингоэнцефалите назначают ампициллин в сочетании с гентамицином или акамицингом. Альтернативные препараты – амоксициллин, ко-тримоксазол и меронем. Курс лечения – 3 нед.

Цефалоспорины, даже 4-го поколения, хлорамфеникол, фторхинолоны считаются малоэффетивны против листерий.

Зачастую даже длительная и интенсивная терапия эффективными (in vitro) антибиотиками не приводит к полной