Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

Профилактика. Дифтерия – управляемая инфекция. Вакцинация, начиная с детского возраста с последующей (после 16 лет) ревакцинацией каждые 10 лет, является надежным методом профилактики. Достижение достаточного уровня иммунной прослойки (90 – 95 % популяции), прежде всего в организованных коллективах, является главным показателем эффективности профилактической работы. Разработанные методы иммунологического скрининга позволяют выявлять серонегативных лиц, которые подлежат дополнительной вакцинации. Противопоказания к проведению прививок против дифтерии крайне ограничены.

6.7. Листериоз

Листериоз (син.: листереллез, болезнь реки Тигр, невреллез, гранулематоз новорожденных) – природно-очаговая инфекционная болезнь человека и животных. Основным источником и резервуаром возбудителя инфекции признаны объекты внешней среды и природные субстраты, в которых листерии способны размножаться. Листериоз характеризуется множественностью источников возбудителя инфекции, многообразием факторов и путей его передачи, а также разнообразной клинической картиной. У человека эта инфекция протекает в виде острого сепсиса (с поражением центральной нервной системы, миндалин, лимфатических узлов, печени, селезенки) или в хронической форме. Опасным является листериоз у беременных, нередко приводящий к развитию патологии беременности, внутриутробной гибели плода или смерти новорожденного в первые дни жизни.

Исторические сведения. Изучение листериоза как инфекционной болезни началось чуть более 100 лет назад, когда в 1892 г. во Франции впервые эта болезнь была обнаружена у кроликов. Позже появились сообщения об аналогичном заболевании и у других животных. Интерес к листериозу возрос после нескольких вспышек «пищевого» листериоза у людей в конце 80-х гг. XX в. (США, Канада, Мексика, Швейцария, Великобритания), употреблявших в пищу молоко, сыры, мясные продукты, квашеную капусту. Летальность при этом достигала 33 %.

В нашей стране листериоз животных регистрируется с 1956 г., а листериоз человека – только с 1992 г.

Этиология. Возбудитель листериоза Listeria monocytogenes (в качестве инфекционного агента открыт в 1924 г.) – полиморфная грамположительная мелкая палочка (длина 0,5 – 2,0 нм; ширина 0,3 – 0,5 нм) с закругленными концами, аэроб. Листерии растут в виде гладких колоний. Капсул и спор не образуют.

Род Listeria (назван в 1940 г. в честь основателя хирургической антисептики Джозефа Листера – D. Lister, 1827 – 1912 гг.) включает два патогенных (L. monocytogenes, L. ivanovii,) и четыре апатогенных вида (L. innocua, L. welshimeri, L. seeligeri, L. grayi). Выделено 18 сероваров этого рода бактерий, различают три основных серовара, объединенных в две серогруппы. Серовары 1-й, 3-й и 4-й имеют подтипы а, b, с, d, е. Наиболее часто встречаются серовары 1, 1/2а, 4а и 4b. В настоящее время в мире 90 % всех случаев заболеваний вызывают возбудители типов 4b, 1b, 1а. Выделены бактериофаги, которые используют при лабораторной диагностике для идентификации листерий.

Листерии устойчивы во внешней среде. Они длительно сохраняются в испражнениях, почве, воде, соломе, зерне (до нескольких лет), во льду. Листерии живут в достаточно широком температурном диапазоне (3 – 45 °C), т. е. хорошо сохраняются в условиях хранения продуктов в холодильнике.

Листерии инактивируются под воздействием солнечных лучей, быстро погибают при нагревании (при температуре 100 °C в течение 5 – 10 мин), под воздействием обычных дезинфицирующих веществ в рабочих концентрациях (0,5 – 1,0 % раствор формалина, 3 – 5 % раствор хлорамина). Листерии являются внутриклеточными паразитами.

Эпидемиология. Листериоз встречается во всех странах мира. В России его регистрация и учет введены в 1992 г. Сегодня в стране листериоз имеет широкое распространение, эпизоотическая ситуация по нему в стране остается напряженной. Показатель заболеваемости людей составляет 0,03 – 0,04 на 100 тыс. населения. В Москве за последнее десятилетие ХХ в. отмечается почти трехкратный рост показателя заболеваемости – от 0,11 в 1992 г. до 0,29 в 2001 г.

Возможность инфицирования связана также с завозом мяса, птицы, сыра, овощей из-за рубежа. Так, Управлением Госсельхознадзора по Приморскому краю и Сахалинской области в конце 2012 г. не допущен ввоз в Российскую Федерацию и, соответственно, дальнейшая реализация 24 т мяса птицы из Бразилии по причине заражения листериями.

Резервуаром инфекции в природе являются многие виды (более 90) диких и синантропных грызунов, птиц, рыб, моллюсков, насекомых и клещей. Листерии – частый компонент фекальной микрофлоры многих млекопитающих. Традиционным источником инфекции для человека служат сельскохозяйственные животные и грызуны. Листериозом страдают свиньи, мелкий и крупный рогатый скот, лошади, кролики, реже кошки и собаки, а также домашняя и декоративная птица (гуси, куры, утки, индюшки, голуби, попугаи и канарейки).

При листериозе имеет место многообразие механизмов передачи возбудителя инфекции: алиментарный, контактный, аспирационный, трансплацентарный. Основных путей заражения два: алиментарный (т. е. микробы попадают в организм человека с пищей, ими же загрязненной); внутриутробный (врожденный листериоз). Меньшее значение имеет заражение при контакте человека с больными животными. При внутриутробной передаче возбудителя он проникает через плаценту и в результате контакта новорожденного с родовыми путями родильницы.

В родильных отделениях в случае нарушения противоэпидемического режима возможно заражение листериями новорожденных детей при контакте с инфицированными предметами ухода и медицинским инструментарием.

К группе повышенного риска заражения листериями относятся: беременные, новорожденные, а также лица с ослабленной иммунной системой.

Патогенез. Входными воротами инфекции чаще является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. Возможно проникновение возбудителя через кожу (кожная форма), миндалины, о чем свидетельствуют случаи развития специфического тонзиллита и поражения регионарных лимфатических узлов. Трансплацентарная передача инфекции приводит к генерализованной форме листериоза у плода. В некоторых случаях возникает здоровое носительство листерий. Для развития манифестной формы инфекции большое значение имеет состояние иммунной системы: возникновению болезни способствуют состояния, подавляющие иммунную систему (лица, длительно получающие кортикостероиды, иммунодепрессанты, больные новообразованиями, диабетом, цитомегаловирусной и ВИЧ-инфекцией). При попадании возбудителя в кровь возникает острое лихорадочное заболевание. В дальнейшем происходит фиксация возбудителя в ретикулоэндотелиальной системе (печень, селезенка, лимфатические узлы) и в нервной системе с развитием менингитов и менингоэнцефалитов. Листерии могут длительно сохраняться в почках, что имеет значение для внутриутробного заражения плода. Листериозом заболевают преимущественно дети первого года жизни и лица в возрасте старше 55 лет. У переболевших развивается стойкий постинфекционный иммунитет.

Для врожденного листериоза характерен гранулематозный процесс, который носит генерализованный характер и рассматривается как гранулематозный сепсис.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 2 – 4 нед. Листериоз у людей характеризуется клиническим полиморфизмом, что связано с множественностью путей проникновения листерий в организм человека.

Клиническое течение листериоза отличается разнообразием. В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса выделяют следующие формы болезни: 1) ангинозно-септическую; 2) глазожелезистую; 3) железистую; 4) нервные формы (менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты, психозы); 5) тифоподобную; 6) листериоз беременных; 7) листериоз новорожденных (септическое течение).

По течению различают острые, подострые и хронические формы. МКБ-10 классифицирует листериоз на следующие формы:

– кожный листериоз;

– листериозный менингит и менингоэнцефалит;

– листериозная септицемия;

– другие формы листериоза;

– листериоз неуточненный.

Острые формы начинаются внезапно, с ознобом повышается температура тела,