На нервной почве. Познавательная медицинская мифология - Павел Бранд

Оговоримся сразу: этот диагноз абсолютно реально существующий. И в компании несуществующих болезней стоит особняком. К сожалению, случилось так, что его тоже превратили в диагноз-«помойку». Дело в том, что точно до сих пор никто так и не определил эту патологию и не придумал, как правильно и более точно назвать это состояние. В нашей советской традиции неврологи называют его дисциркуляторной энцефалопатией. В Европе это диагностируют как болезнь малых сосудов. В Америке – называют умеренно-когнитивным расстройством или сосудистой деменцией. Как видим, в обороте врачей целый ряд названий, которые можно было бы применить, и тем не менее ни одно из них не является окончательно правильным и точно отражающим происходящее. Именно поэтому на этот синдром сосудистой (дисциркуляторной) энцефалопатии валят все что ни попадя… Чуть что – сосуды плохие… Таким образом разумный, уместный термин оказался «запомоен» неправильными формулировками.

Его превратили в еще одного ничего не объясняющего и дезориентирующего как пациентов, так и врачей «козла отпущения» неврологии. Это своего рода «вегетососудистая дистония пожилых». Обычно ведь вегетососудистую дистонию ставят молодым людям в переходном возрасте, связанном с массой новых ощущений и переживаний, – идеальная почва для формирования психосоматических нарушений. Однако как мы уже разобрали в этой главе, симптомы ее не имеют однозначной связи с возрастом. И если примерно те же симптомы возникают у пожилых (с поправкой на возраст и сопутствующие проблемы и акценты): головная боль, головокружения, неустойчивость, забывчивость, нарушения внимания, иногда и нарушения походки – все это сваливают на энцефалопатию. Хотя на самом деле под этим могут скрываться и оставаться без должного внимания вполне реальные эпизоды доброкачественного позиционного головокружения, о котором мы поговорим в главе, посвященной головокружениям, головные боли напряжения, мигрени, которые мы разбираем в мифах о головной боли. И, в отличие от других «несуществующих» болезней, здесь могут скрываться вполне понятные и очевидные расстройства, связанные именно с дисциркуляторной энцефалопатией.

Развести их довольно сложно. Конечно, проще сказать: ну что вы хотите – возраст! (Тем более, что пациент, как правило, и сам так считает…) И назначить совершенно бесполезное лечение теми же самыми нейропротекторами, средствами для усиления мозгового кровообращения. А для наиболее обеспокоенных и ответственных – раз в полгода капельницы, которые на самом деле только вредят и никому не помогают.

Почему я против этих, казалось бы, безобидных и общеукрепляющих капельниц? Дело даже не в том, что от вливаемых витаминов и нейропротекторов в капельницах будет какой-то ощутимый вред здоровью, а в том, что человек раз в полгода вынужден ложиться в больницу, и это само по себе неправильно. Лежание в больнице без острой необходимости никому не добавляет здоровья. Да и внутрибольничной инфекции никто не отменял. Нередко люди сами замечают, что из больницы выписываются с худшим самочувствием и в худшем состоянии, чем при госпитализации.

Следующий момент может шокировать сторонников такой регулярной «разумной профилактики»: препараты, широко рекомендуемые для этих целей, обладают недоказанной эффективностью и неизведанной безопасностью. Вливание их в существенном количестве действительно может вызывать некие осложнения. То есть эффект их не нулевой и не плацебо, напротив, он может быть отрицательным. Однако традиции и консерватизм в отечественной медицине чрезвычайно сильны, и этот фактор небезобидности популярных старых средств практически никогда не учитывается. Например, один из часто применяемых для этих целей препарат – трентал. На самом деле он у пожилых людей вызывает так называемый синдром обкрадывания по малому кругу кровообращения. Иными словами, он может давать прямо противоположный эффект: за счет того, что он влияет на периферическое кровообращение (в малых сосудах), он ухудшает центральное кровообращение. И вызывает в числе прочего недостаточность мозгового кровообращения. Здесь есть, скажем так, свои нюансы.

Эта энцефалопатия, которой можно объяснить все, не объясняя ничего, имеет еще пару имен: хроническая ишемия головного мозга, вертебробазилярная недостаточность, о которой мы говорим в мифах о головокружении, – непонятный диагноз, когда что-то явно не в порядке, но никто не знает, как точно обозначить.

При этом в России выделяют три степени дисциркуляторной энцефалопатии. Если переложить это на вменяемые, адекватные современной медицине термины, то получится, что первая степень дисциркуляторной энцефалопатии – это легкие нарушения в неврологическом статусе, например, легкая забывчивость, трудности при усвоении нового материала, отсутствие четких изменений в неврологическом статусе.

Вторая степень – это уже умеренное когнитивное расстройство, первые признаки сосудистой деменции вследствие поражения белого вещества головного мозга из-за недостаточности кровообращения, например, в результате артериальной гипертензии. По сути – это как немые инфаркты или инсульты – они могут никак себя не проявлять. Вторая степень – это уже умеренное когнитивное расстройство, первые признаки сосудистой деменции вследствие поражения белого вещества головного мозга из-за недостаточности кровообращения. С появлением методов нейровизуализации (МРТ) стало понятно, что существуют так называемые немые инфаркты или очаги в головном мозге, которые не проявляются острым инсультом. Так показано, что примерно 25 % пациентов старше 80 лет имеет более одного немого очага в головном мозге. Понятно, что распространенность такого бессимптомного поражения сосудов головного мозга выше, чем инсульта: ученые подсчитали, что примерно в соотношении 1 к 10. Эти нарушения уже не являются безобидными, а приводят к снижению памяти, ослаблению внимания, рассеянности, часто раздражительности. На этом этапе невролог в результате нейропсихологического тестирования (применения специальных тестов) может выявить нарушения. Это умеренное когнитивное расстройство. Его отличие от деменции – сохранность повседневной активности, а также критики.

А третью степень дисциркуляторной энцефалопатии принято обозначать уже как сосудистую деменцию с явными когнитивными расстройствами, с нарушением адаптации, памяти, концентрации внимания, ориентировки, тазовых функций и походки. Это и есть та самая деменция, которой все так боятся. Следует заметить, что этот вариант деменции существенно отличается от всем известной болезни Альцгеймера, а также от других видов деменции. Сосудистая деменция возникает как следствие нарушения кровоснабжения головного мозга.

Таким образом, дисциркуляторная энцефалопатия – это целый комплекс расстройств от практически полного здоровья до тяжелой прогрессирующей болезни, которая фактически не поддается лечению.

Разберемся, какое? Если состояние не сопровождается ощущением вращения предметов вокруг вас или ощущением собственного движения в пространстве, то у вас, вероятно, неустойчивость, или ложное (несистемное) головокружение. Сама по себе неустойчивость может быть симптомом разнообразных состояний и заболеваний от алкогольного опьянения легкой степени до поражения мозжечка или периферических нервов. Именно поэтому не стоит путать эти понятия и, соответственно, запутывать врача, который будет пытаться лечить истинное головокружение. В неврологии диагностика максимально завязана на субъективные ощущения пациента, поэтому очень важно, чтобы врач и пациент как следует понимали друг друга и называли бы одними и теми же словами одни и те же симптомы и явления.