Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

имеющей большой практический опыт по изучению болезни Лайма, разработана клиническая классификация болезни (Лобзин Ю. В., Антонов В. С., 1996).

Формы болезни: латентная, манифестная.

I. По течению: острое, подострое, хроническое. II. По клиническим признакам:

1. Острое и подострое течение: а) эритемная форма, б) безэритемная форма с преимущественным поражением нервной системы, сердца, суставов.

2. Хроническое течение: а) непрерывное, б) рецидивирующее с преимущественным поражением нервной системы, суставов, кожи, сердца.

III. По тяжести: тяжелая, средней тяжести, легкая.

IV. Признаки инфицированности: серонегативная, серопозитивная.

Инкубационный период продолжается 3 – 32 дня. Клиническая картина довольно полиморфна. По течению выделяют острую (продолжительность болезни до 3 мес.), подострую (от 3 до 6 мес.) и хроническую (сохранение симптомов более 6 мес.) формы. В свою очередь, при остром и подостром течении выделяют эритемную форму (при наличии мигрирующей эритемы) и безэритемную (при наличии лихорадки, интоксикации, но без эритемы).

При остром и подостром течении в зависимости от выраженности симптомов классифицируют легкую, средней тяжести, тяжелую формы болезни. В качестве оценочных тестов тяжести болезни учитывается не только выраженность клинических проявлений, но и наличие органных поражений. Прослеживается зависимость тяжести течения болезни Лайма от длительности заболевания.

В первую стадию заболевания, длящуюся до 4 – 5 нед., чаще наблюдаются недомогание, лихорадка, мышечные боли. В месте присасывания клеща, чаще в области шеи, талии, ягодиц, бедер, появляется и постепенно увеличивается в размерах (от 3 до 50 см и более) покраснение, окруженное валиком, – мигрирующая эритема, которая наблюдается у большинства больных (70 %), служит важным диагностическим признаком болезни Лайма. Центральная часть эритемы бледнеет, иногда приобретает синюшный оттенок. В коже можно обнаружить боррелии. Место поражения сопровождается неприятными ощущениями, нередко болями и зудом. Эритема может сопровождаться регионарным лимфаденитом, лимфатические узлы увеличены, незначительно болезненны при пальпации. Лимфангита не бывает.

У четверти больных выявляется увеличение печени, повышается уровень активности печеночных ферментов АЛТ и АСТ.

При естественном течении, т. е. без лечения, эритема сохраняется 2 – 3 нед., затем исчезает.

Как правило, наряду с эритемой в первой стадии заболевания у больных имеется умеренно выраженный синдром общей интоксикации в виде недомогания, головной боли, общей слабости, лихорадки, длящейся 2 – 7 дней (не более 15 дней). У части больных на этой стадии заболевание заканчивается, эритема через несколько недель, реже месяцев бесследно исчезает, при достаточном иммунном ответе организма наступает полная элиминация возбудителя.

При большой дозе инфекта, высокой вирулентности возбудителя, недостаточной силе иммунного ответа процесс переходит во вторую стадию. Генерализация инфекции клинически сопровождается симптомами общей инфекционной интоксикации и поражения различных органов, в процесс вовлекаются лимфатические узлы, печень, селезенка, сердце, мышцы, суставы, почки, головной мозг с вовлечением в воспалительный процесс мозговых оболочек. Поэтому во второй стадии болезни (на 4 – 5-й неделе заболевания) в результате диссеминации боррелий в различные органы и ткани клинические проявления довольно полиморфны и зависят от преимущественной локализации возбудителя. Наиболее типичны менингеальный, невритический и кардиальный синдромы. Продолжается эта стадия в течение одного или нескольких месяцев.

Для неврологических проявлений болезни Лайма больше всего характерны: а) серозный менингит с длительно сохраняющимся лимфоцитарным плеоцитозом и повышением содержания белка в цереброспинальной жидкости, б) энцефалит или энцефаломиелит с пара- и тетрапарезами, в) парезы лицевого, глазодвигательных и других черепных нервов, наблюдаемые у половины больных, г) невралгии, полирадикулоневрит.

Менингит как синдром болезни Лайма проявляется головной болью различной интенсивности, от слабой до мучительной, тошнотой, рвотой, светобоязнью, повышенной чувствительностью к звуковым раздражителям, болями при движении глазных яблок. Имеется умеренная ригидность затылочных мышц, но другие оболочечные симптомы выявляются относительно редко. Брюшные рефлексы снижены или отсутствуют. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление ее в пределах нормы, часто наблюдается умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (в пределах 100 – 300 клеток в 1 мкл) на фоне повышенного содержания белка (до 0,66 – 1,0 г/л) и нормальной или несколько повышенной концентрации глюкозы.

Примерно у половины больных с неврологическими расстройствами развиваются невриты черепных нервов. Чаще поражается VII пара, нередко с парезом лицевых мышц, но парез лицевых мышц не достигает степени полного паралича. Возможно вовлечение в патологический процесс V пары черепных нервов, что проявляется онемением и парестезиями пораженной половины лица, болями в области уха и нижней челюсти. Могут поражаться глазодвигательные нервы с нарушением конвергенции, зрительные – с нарушением зрения, слуховые – с нарушением слуха, реже языкоглоточный и блуждающий нервы.

Проявления воспаления черепных нервов, как правило, носят нестойкий характер и довольно быстро исчезают после этиотропной терапии.

Клиника нарушений со стороны периферических нервов наблюдается у трети больных с неврологической симптоматикой поражения периферической и центральной нервных систем. Проявляется поражение периферических нервов нейропатией кожных веточек нервов, или как поражение нерва на периферии, или в нервном сплетении с характерными для данного вида патологии признаками. У больных возникают корешковые расстройства по чувствительному типу в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника или двигательному – радикулоневриты, поли-, мононевриты, плечевые плекситы и др. Возможны смешанные типы нейропатий. При обследовании выявляется слабость определенных групп мышц и снижение рефлексов. У больных с парезами мышц может развиться мышечная атрофия.

Любой из приведенных выше симптомов поражения нервной системы может быть единственным в клинике болезни Лайма и проявляться без эритемы и признаков общей интоксикации.

Для болезни Лайма характерны кардиальные нарушения. Клиника поражения сердца обычно манифестирует на 5 – 6-й неделе от начала заболевания. Больные предъявляют жалобы на неприятные ощущения и боли в области сердца, сердцебиение, одышку, головокружение. При обследовании выявляется брадикардия, увеличение размеров сердца, приглушение сердечных тонов, расщепление 1 тона, систолический шум на верхушке сердца. На ЭКГ обнаруживаются изменения дистрофического характера, а также определяется атриовентрикулярная блокада, степень которой может меняться неоднократно в течение болезни. Выявляются внутрижелудочковые нарушения проводимости по ножкам пучка Гиса, уширение комплекса QRS, экстрасистолия. В некоторых случаях развиваются более выраженные диффузные поражения сердца – миоперикардит. Эти нарушения сохраняются в течение 6 нед.

Для второй стадии болезни также характерны поражения опорно-двигательного аппарата в виде болей в мышцах, костях, суставах, но без признаков воспаления суставов. Первые воспалительные изменения в суставах после инфицирования появляются в сроки от нескольких дней до одного-двух лет. В 2/3 случаев вовлечение суставов в патологический процесс отмечается в первые 3 мес. заболевания, в последующем первичное поражение суставов боррелиозного генеза наблюдается значительно реже. Обычно артрит проявляется в виде моноили олигоартрита, чаще крупных суставов, в половине случаев это коленные суставы, в 1/3 случаев – плечевые, у каждого четвертого-пятого больного – локтевые и голеностопные. Реже поражаются мелкие суставы кистей и стоп. Поражение одного сустава отмечается у трети больных, чаще имеется одновременное поражение