Большая книга психологических кризисов - Геннадий Старшенбаум

Несуицидное самоповреждение чаще всего начинается в первые подростковые годы и может продолжаться в течение многих лет. Когда подобное происходит часто, это может быть связано с чувством неотложности и тяги, результатом которого является поведенческая картина, напоминающая зависимость. Подростки с несуицидным самоповреждением имеют гораздо более высокую вероятность совершить самоубийство, чем другие подростки.

Нанесенные раны могут стать более глубокими и многочисленными. Травма чаще всего наносится ножом, иглой, бритвой или другим острым предметом. Самопорез может выполняться совместно с партнером одним инструментом, предполагая возможность заражения переносимыми с кровью возбудителями.

Типичные области травмы включают переднюю область бедер и тыльную сторону предплечья. Один акт травмы может включать в себя серию поверхностных параллельных порезов на расстоянии одного или двух сантиметров в видимом или доступном месте. Порезы обычно кровоточат и в результате оставляют характерную картину рубцов.

Другие применяемые методы включают уколы, чаще всего плеча, иглой или острием ножа; прижигание ягодицы зажженным концом сигареты; обжигание кожи путем повторного трения ластиком. Несуицидное самоповреждение с использованием нескольких методов связано с более серьезной психопатологией, в том числе с участием в попытках самоубийства.

Экскориация (расчесывание кожи) наблюдается главным образом у женщин и обычно направлено на область кожи, которую человек считает неприглядной, или на пятно, как правило, на лице или волосистой части головы. Как и при несуицидном самоповреждении, расчесыванию часто предшествует позыв, и оно ощущается как приятное, хотя человек осознает, что наносит себе вред. Обычно расчесывание не связано с использованием какого-либо инструментария.

Психотерапия. Пограничный пациент, включаясь в терапевтические отношения, представляет, что терапевт боится его суицидных угроз, – фантазия, помогающая ему обрести власть как надо мной, так и над жизнью и смертью. Исследование этой фантазии позволяет создать базу для взаимной моральной ответственности, в отличие от сложившихся в окружении пациента отношений суицидного шантажа.

Пациент манипулирует своим окружением с помощью суицидных угроз и использует его для влияния на терапевта. Атмосфера поверхностного дружелюбия, за которым стоит отрицание проблем пациента, часто приводит к возобновлению саморазрушительного поведения, к нанесению себе повреждений или к суицидному поведению при ухудшении отношений. В таких случаях я разъясняю друзьям и близким пациента механизмы его суицидного поведения и предлагаю им больше не брать на себя ответственность за его жизнь.

Отец Нины – возбудимый, педантичный, жестокий, бил ее за малейшую провинность, как правило, по голове. В 10 лет избил ее до сотрясения мозга. До 14 лет Нина состояла на учете у детского психиатра в связи с колебаниями настроения, навязчивым желанием броситься с высоты, устрашающими галлюцинациями при засыпании. Эпизодически испытывала состояние транса, когда появлялось неудержимое желание взлететь. Была склонна к фантазированию, мистике.

С детства Нина занималась в театральных коллективах. По окончании школы поступила в театральное училище, время проводила в компании студентов, употребляла наркотики, вела беспорядочную половую жизнь, бросила учебу. На следующий год поступила в другое театральное училище. Тяжело переживала ситуацию, в связи с колебаниями настроения обратилась к психиатру, принимала антидепрессанты. Находясь с возлюбленным на зимних каникулах в другом городе, поссорилась с его родителями, приняла 50 таблеток амитриптилина, в течение 10 дней находилась в психиатрической больнице.

Когда Нина вернулась с другом в Москву, они подали по ее настоянию заявление в загс о регистрации брака, готовились к свадьбе. Однако против этого брака категорически воспротивился ее художественный руководитель, в связи с этим Нина вскрыла вены на левом предплечье, по инициативе жениха обратилась к суицидологу в кабинет социально-психологической помощи в районной поликлинике, получила направление в кризисный стационар, но отложила госпитализацию. Принимала транквилизаторы с недостаточным эффектом. Тяготилась необходимостью посещать занятия в училище, боялась встреч без свидетелей с художественным руководителем, ссорилась по пустякам с окружающими, устраивала сцены ревности жениху. После очередной ссоры с ним приняла 20 таблеток тазепама, в течение недели находилась в психосоматическом отделении городской больницы. После выписки по настоянию художественного руководителя вновь обратилась к суицидологу и была госпитализирована.

При поступлении в стационар девушка формально вступает в контакт, недоверчива, малодоступна, погружена в свои переживания. Неохотно соглашается на беседу, держится вызывающе. Свое суицидное поведение пытается оправдать.

Уровень притязаний пациентки резко завышен, все свои неудачи она объясняет неблагоприятными обстоятельствами, поступками окружающих. Коррекция практически невозможна из-за низкого уровня рефлексии, выраженной тугоподвижности аффекта оппозиционной, антиавторитарной установки пациентки. Она бравирует социальной неадекватностью, неприспособленностью к бытовым условиям, отсутствием у себя земных интересов («Ассоль»).

Интеллект пациентки среднего уровня, мышление конформное, образное, оно ведется на аффективной основе. В мышлении испытуемой присутствует эстетический критерий, практически полностью подчиняющий логический. В сочетании с присущей пациентке высокой демонстративностью это приводит к тому, что интеллектуальная переработка информации либо не производится, либо заменяется эмоциональной, либо является неполноценной. Интеллектуальная сфера испытуемой находится под сильнейшим дезорганизующим влиянием со стороны эмоциональной. Процесс обобщения ведется пациенткой по внешним (зачастую чисто субъективным) признакам. Так же производится образование понятий, классификация. Таким образом, пациентка не использует даже наличный интеллектуальный потенциал, работая ниже доступного ей уровня.

Ведущая сфера пациентки – аффективная. Ее эмоции слабо дифференцированы, отличаются полярностью и чрезвычайной силой, все переживания идут на максимальной интенсивности. Этому способствуют присущие пациентке механизмы самовзвинчивания и драматизации, демонстративности. Аффективные проявления отличаются также тугоподвижностью, плохой переключаемостью.

Пациентка инфантильна, эгоцентрична, агрессивна. Она отличается большим честолюбием, неадекватно завышенным уровнем притязаний, высокой неустойчивой самооценкой. Некритична к себе, к замечаниям относится с негативизмом, не делает из них выводов. Прошлые ошибки она не учитывает и не вносит коррекции в свое поведение, оценку себя и своих действий. Вместе с тем она весьма ранима, испытывает сильную потребность в одобрении, восхищении.