Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

В клятве упоминаются не только способности докторов, но и их здравомыслие. Оба этих качества необходимы для безопасного и этически обоснованного функционирования медицины. Врачи, обладающие только техническими способностями, представляют опасность для пациентов, как и врачи здравомыслящие, но неумелые. Именно трезвого суждения недоставало военным докторам в Ираке в их конфликте обязанностей. Как могли они уравновесить свою обязанность лечить пациентов с долгом военного, преследующего другие цели?

В 1894 году в своей речи, обращенной к новоиспеченным армейским хирургам, сэр Уильям Ослер высказал следующее предостережение: «Не забывайте, что, будучи армейскими офицерами, вы должны сохранять верность благородной профессии, с которой вы связаны самыми крепкими узами». С точки зрения Ослера, этические весы, на одной чаше которых находилась верность пациентам, а на другой – преданность стране, должны склониться в сторону пациентов.

Преднамеренно плохое обращение с больными по любой сколько угодно благородной причине противоречит базису медицины. Связь между врачом и пациентом крепче, чем безличная и абстрактная связь между доктором и военными целями.

Цель медика, заботящегося о пациенте, всегда останется достойной похвалы. Никакие ретроспективные размышления не могут стать причиной критики и пренебрежения к усилиям врача, борющегося со страданием, однако цели военных командиров или политических лидеров в историческом плане часто оказывались ошибочными.

Медицинская этика на поле боя

Воинственная богиня Афина подарила Асклепию два сосуда с кровью Медузы. Кровь из правого бока Медузы могла оживить мертвеца, кровь из левого бока могла мгновенно убить. Потомки Асклепия – тысячи медиков, украшающих собой поля сражений всего мира, – редко пользуются кровью, взятой с левой стороны. Военно-полевая эвтаназия, торопящая смерть, чтобы избежать долгих страданий, как метод противоречива, однако стара как сама война и будет существовать, пока существуют битвы, какие бы правила и законы ее не запрещали.

Для размышлений на тему полевой эвтаназии могу рассказать историю, поведанную мне специалистом по клинической этике, когда я проходил соответствующую практику в Больнице Горы Синай в Торонто.

В июне 2002 года пожилая пациентка отделения интенсивной терапии одного крупного госпиталя попросила пригласить к ней специалиста по клинической этике. У 80-летней Элеаноры Джонс была поздняя стадия рака печени. Врачи предполагали, что ей осталось жить не больше месяца. К удивлению пришедшего специалиста, ее беспокоил не рак и не страх смерти, а событие, произошедшее полвека назад.

В январе 1942 года Элеанора Джонс была определена военной медсестрой в госпиталь, находившийся в Пенанге, Малайзия. Невзирая на многочисленные попытки британцев отразить наступление, Императорская армия Японии быстро продвигалась вперед. Перед лицом неотвратимой угрозы медсестре Элеоноре и всем прочим сотрудникам госпиталя и раненым было предложено оставить клинику. Всем ходячим пациентам и персоналу предстояло пройти 11 миль по сложной местности до пункта, где их могли подобрать корабли британского флота. Далее их намеревались эвакуировать в безопасный Сингапур. Поскольку госпиталь являлся военным, в нем находилось 126 солдат, тяжелораненых, либо слишком больных для того, чтобы пройти это расстояние. У них не оставалось другого выхода, кроме как остаться в больнице.

В то время в японской армии было принято закалывать штыками лежачих пленных, а прочих либо убивать, либо отправлять в концентрационные лагеря. Представляя себе свою скорую судьбу, некоторые из раненых просили докторов и медсестер отставить им летальные дозы медикаментов, чтобы они могли совершить самоубийство перед приходом врага. Другие, слишком обгоревшие или израненные для того, чтобы шевелиться, просили медсестру Элеанору положить им яд прямо в рот. Некоторые из раненых, оставаясь солдатами до конца, просили, чтобы им оставили гранаты, дабы «убить нескольких врагов, когда они войдут в госпиталь».

Медицинская бригада была поставлена перед несколькими нравственными дилеммами. Следует ли вообще исполнять подобные просьбы пациентов? Позволительно ли врачам оставлять яды возле постелей лежачих раненых? Допустимо ли, чтобы медики собственными руками давали смертельную дозу отравы тем, кто слишком слаб для того, чтобы совершить самоубийство? Следует ли оставлять гранаты тем, кто решил погибнуть в бою? И самое главное, вправе ли медицинскому персоналу уйти вместе со всеми прочими или врачи должны до последнего мгновения жизни оставаться рядом со своими пациентами? Многие медики были уверены в том, что не смогут покинуть больных вне зависимости от предстоящей им всем участи. Вопреки самой мрачной перспективе они полагали, что долг перевешивает любой личный риск, и были готовы остаться в госпитале до конца. Даже возможность смерти и несомненный плен не могли воспрепятствовать им в исполнении врачебного долга.

В итоге, благодаря настойчивым уговорам обреченных пациентов, медсестра Элеанора и большая часть медицинского персонала оставили госпиталь. Впрочем, несмотря на общее решение пациентов, врачи и сестры все равно тянули жребий, чтобы определить, кто из них останется с ранеными. Несмотря на то, что участвовать в такой «лотерее» не заставляли, отказавшихся не было. Остались две медсестры.

Вышло так, что ни Элеаноре, ни остальным убежать не удалось. Перевозившие беженцев корабли были потоплены японской авиацией и так и не добрались до Сингапура. Элеанора и многие из ее спутников попали в плен, часть раненых и медиков утонула, многих застрелили. И по прошествии 60 лет за считанные дни до смерти Элеанора Джонс все еще сомневалась в том, что в тот январский день 1942 года сделала правильный выбор. Вывод специалиста по этике был краток: «Вы ни в чем не виноваты, вам не о чем сожалеть».

В оставшейся части этой главы я хочу сосредоточиться на дилеммах, связанных с кровью из левого бока Медузы. Когда следует ее использовать, а когда лучше отказаться от нее? И кто в таком случае выиграет?

Возможность сохранять жизнь раненым сама по себе достойна удивления. Медицинский прогресс вкупе с усилением личной защиты и быстрой эвакуацией позволили сохранить многие жизни, которые не удалось бы спасти еще 20 лет назад.

В качестве члена Исследовательского комитета по этике Министерства обороны Соединенного Королевства я был приглашен в Хедли Корт, центр медицинской реабилитации Министерства обороны. Этот визит позволил мне познакомиться с удивительными случаями выздоровления солдат, еще недели назад лежавших на поле боя на пороге смерти. Однако, как и в гражданской обстановке, возможность возвращать к жизни умирающих повлекла за собой целую рать новых этических сложностей. В одном случае сотрудник местной службы безопасности получил серьезные травмы после подрыва самодельного взрывного устройства. Он потерял обе ноги и оба предплечья. Взрыв уничтожил его лицо. Кровотечение из ног контролируется жгутами. Он до сих пор жив. Но если его удалось спасти с помощью современного медицинского оборудования, что можно сказать о его будущем после переезда в местную больницу, оборудование которой не идет ни в какое сравнение с обеспечением медицинского центра?