Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Вопросы жизни, смерти и качества жизни

Некоторым врачам приходится регулярно иметь дело с вопросами жизни и смерти. Если кардиохирург не обратит внимания на сочащуюся аневризму, пациент умрет через считанные минуты. Если анестезиолог не сумеет интубировать больного, пациент задохнется. В американском отделении скорой помощи я был свидетелем того, как раненого в спину пациента доставили на вертолете, грудную клетку его вскрыли через считанные секунды поле посадки и травматолог вручную запустил его сердце. Это была впечатляющая медицина высочайшего уровня.

В ходе разговора с одним из врачей, нередко решающих вопросы жизни и смерти, я посочувствовал молодой женщине, потерявшей ногу в автомобильной аварии. После этого ее жизнь полностью переменилась. Она навсегда лишилась возможности делать такие вещи, которые кажутся нам естественными, например, плавать, ездить на поезде, носить определенную одежду. Доктор, к моему удивлению, ответил, что, хотя ситуация и печальна, но тем не менее «в этом случае вопрос не стоял между жизнью и смертью».

Этот безапелляционный ответ напомнил мне о бизнесмене, персонаже повести «Маленький принц» Антуана де Сент-Экзюпери. Попавший в пустыню повествователь встречается с мудрым и загадочным Маленьким принцем, который рассказывает ему о жизни на его собственной и других планетах. На одной из них обитает бизнесмен. Дни свои он коротает, без всякой нужды подсчитывая звезды, и потому неоднократно говорил Маленькому принцу, что занят чрезвычайно важными делами, и потому просит не беспокоить его. С его точки зрения, жизнь розы, любимой принцем и единственной на его планете, является предметом несущественным. Не будем отрицать, что врачу важно излечить поврежденное сердце, а в некоторых ситуациях необходимо и сосчитать звезды, однако суть состоит в том, что все доктора занимаются существенными делами. Работающие в больницах врачи не пользуются монополией на подобные вопросы.

В одном из рассказов о Рамполе Джона Мортимера из одноименного сборника титульный персонаж по строгому указанию деспотичной жены посещает своего лечащего врача доктора Макклинтока, «невысокого, худощавого пуританина, выглядевшего так, словно существование свое он поддерживал всего лишь стаканом холодной воды и горсткой овсяных хлопьев в сутки». В конце консультации доктор Макклинток сообщает своему упитанному пациенту: «Давайте, мистер Рампол, признаем неприятный факт – вас слишком много», – и прописывает ему спартанскую диету.

Врачи, специализирующиеся на вопросах жизни и смерти, могут предположить, что доктор Макклинток имел дело как раз с такой ситуацией, пусть пока на неярком, хроническом уровне. Без изменения диеты любовь к жареной картошке, ломтикам бекона, сосискам, пышкам с маслом, рулетам с джемом, разливному сидру и пиву, a также к небольшим сигаркам, вне сомнения, довела бы пациента до ранней кончины.

Но что скажут доктора, специализирующиеся не на операциях на сердце и не на смертельно раненных пациентах, а на таких пустяках, как ушные пробки, растянутые лодыжки и прочие мелкие мирские неприятности?

Изучая право, я проводил один вечер в неделю в местном правовом центре, где, вооружившись всего лишь скромными познаниями в юриспруденции и порцией здравого смысла, пытался решать юридические проблемы, интересовавшие местное население: какого-то квартиросъемщика донимали прожорливые клопы, молодая леди вылетела с работы за ссору с клиентом, нищий студент потратил все свои сбережения на покупку сломанного компьютера на eBay, и прочие печальные истории подобного рода. С точки зрения юриста, эти дела как раз и являются эквивалентом серных пробок и вывихов. Сумма нанесенного ущерба редко превышала несколько сотен фунтов.

Тем не менее для вовлеченных в эти дела людей, зачастую взволнованных самим фактом обращения за юридической помощью, подобные, несомненно, тривиальные вопросы значили очень многое. То же самое можно сказать о пациентах. Что бы там про себя не подумал врач о серьезности ситуации, немногие из нас пойдут к доктору из-за пустяка. Проблема, заставившая нас обратиться к нему, всегда будет серьезной именно для нас, как и несчастье, происшедшее с розой, для Маленького принца. Здравое восприятие этого факта лежит в основе правильного поведения врача.

Возможно, удаление опухоли является более драматичной операцией, чем удаление пробки из уха больного или обработка ячменя, однако все эти случаи потенциально значимы для пациента и занимают огромное место в его сознании. Каждое медицинское вмешательство имеет своей целью повышение качества жизни. Мне вспоминаются дни, проведенные дома по поводу ячменя. Помню, как я мучился при каждом движении века, как плохо видел и какое блаженство испытал, когда прописанные офтальмологом капли наконец возымели действие.

В рассказе Джона Мортимера доктор Макклинток парадоксальным образом умирает на глазах бонвивана Рампола, который с бокалом шампанского в руке размышляет: «Важно ведь только качество жизни, не правда ли? Качество жизни! Так что к черту диету!» Что может быть важнее, значительнее качества жизни человека? Медицина не всегда имеет дело с вопросами жизни и смерти, однако ее всегда заботит качество жизни пациента.

Сомневаюсь, что давние обитатели медицинских вершин, как Гиппократ, Маймонид, Ослер или кто там у них принимает новых жильцов, будут более благоприятно оценивать кардиохирурга, чем участкового терапевта или офтальмолога, опираясь на примитивный критерий жизни и смерти.

Торжественные моменты в медицине

Не так давно в начале процесса, в котором я принимал участие, адвокат противоположной стороны перебирал бумаги, когда мой свидетель приносил присягу: «Клянусь Всемогущим Богом в том, что я буду говорить истину [шорох бумаг]… одну только истину [новый шорох]…» В этом месте судья, хмурясь, велел моему оппоненту немедленно перестать шуметь. Я был удивлен подобной судейской реакцией. Многие адвокаты, для которых судебная процедура давно вошла в плоть и кровь, не обращают особого внимания на принесение присяги. Они раскладывают бумаги. Перечитывают ключевые документы. Наливают себе стакан воды.

Тем не менее судья был прав. Принесение присяги представляет собой торжественный момент, и находящиеся в зале суда адвокаты должны вести себя соответствующим образом. Теперь в таких ситуациях я замираю, как статуя, и смотрю в глаза свидетелю.

Кончина хирурга и писателя Ричарда Зельцера, приключившаяся 15 июня 2016 года, побудила меня перечитать некоторые из его работ. Читателям, незнакомым с его произведениями, рекомендую начинать с книг «Смертельные уроки: заметки об искусстве хирургии» (Mortal Lessons: Notes on the Art of Surgery) и «Письма молодому врачу» (Letters to a Young Doctor).

Читая, я наткнулся на интервью, которое Зельцер дал писателю Питеру Йосифу (Peter Josyph): «Пару лет назад я произносил речь на вручении дипломов в Бостонском университете. Когда мы встали, чтобы принести клятву, я посмотрел на выпускников и заметил, что двое посмеиваются и переговариваются между собой. Я был оскорблен этим до глубины души. Я не мог поверить в то, что человек, едва вступающий во взрослую жизнь и начинающий столь ответственную работу, способен не сфокусировать все свое внимание на ее словах».