Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Еще мы удивляемся мастерству и мудрости коллег. Мы вспоминаем о восхищении, когда являемся свидетелями мастерских действий наставника: спокойной сосредоточенности в момент кризиса, блестящему, ошеломившему коллег диагнозу, утешительному слову и взгляду, ослабившему боль пациента. И как писал Ральф Уолдо Эмерсон в своем эссе «Поэт», слова также являются действиями. Возможно потребуются годы или даже целая жизнь, чтобы приобрести прозрение, связанное с уходом за больным, находящимся на завершающей стадии жизни, которым доктор Джозеф Финс, врач и профессор медицинской этики, поделился с нами в своей вышедшей в 2005 году книге «Этика паллиативного ухода» (A Palliative Ethic of Care).

При нашем безумном и лихорадочном образе жизни, при вечной нехватке времени сложно остановиться и обдумать чудо и удивление, присущее всей врачебной деятельности. Однако оно существует и существует бесплатно, чтобы мы не позволили опасным близнецам – апатии и надменности – окостенеть в нашей черепной коробке.

И снова «не навреди»

Лекари всех мастей обожают афоризмы. К числу любимых относятся «время уничтожает мозг» (если пациент страдает от инсульта, чем дольше он будет без помощи, тем больше вероятность того, что в тканях мозга произойдут необратимые изменения) и «обычно происходит обычное». И конечно же, нет медицинского изречения известного больше, чем «прежде всего — не навреди», или, если обратиться к латыни, «primum non nocere». PubMed показывает что в настоящее время опубликовано 358 статей, содержащих эту фразу в заголовке.

Вопреки общему мнению, эти слова не присутствуют в клятве Гиппократа и вообще в своде его сочинений (Гиппократ писал по-древнегречески, а не на латыни). Напротив, изречение приписывается Томасу Инману и датируется всего лишь 1860 годом. В том же самом году Оливер Уэнделл Холмс-старший сказал на лекции в Массачусетском медицинском обществе следующие замечательные слова: «Если бы все ныне используемые медицинские средства [лекарства и лечебные препараты] можно было отправить на дно морское, это стало бы благом для всего человечества и несчастьем для рыб». Согласно его наблюдениям, неприятности, вызванные чрезмерным употреблением медикаментов, часто маскируются самой болезнью.

«Прежде всего — не навреди» остается важным предупреждением, требующим от врача – «не переусердствуй».

Несколько лет назад я принимал участие в заседании больничной комиссии по врачебной этике, на котором разбиралось дело женщины, только что скончавшейся от рака. После того как председатель зачитал бесконечный перечень назначений и процедур, которые прошла больная, консультант заметил: «Как же сложно умирать в этом госпитале!»

Подобно множеству аксиом и афоризмов, максима «не навреди» дает неопределенный совет. Врачи постоянно вредят больным – вставляя катетер, делая химиотерапию, выполняя трахеотомию, вскрывая живот или просверливая череп. Большинство попыток облагодетельствовать пациента требуют причинить ему вред или, в самом легком случае, подразумевают некоторую степень риска. Лечащий врач надеется на то, что польза перевесит вред. Посему буквальное прочтение требования «прежде всего — не навреди» заставит врача ничего не предпринимать. Более точная фраза «прежде всего, в общем итоге не навреди». Латинская формулировка не так распространена: «Primum non plus nocere quam succurrere» («прежде всего – не причини больше вреда, чем пользы»).

На личном уровне врач должен уравновесить свою обязанность помочь больному (принцип помощи) и не причинить ему вреда (принцип ненанесения вреда). Обе эти обязанности существуют нераздельно и уравновешиваются друг другом. Подчас бывает сложно определить, какая обязанность перевешивает другую, когда степени риска и польза заранее не ясны. Например, есть существенные разногласия в применении декомпрессивной краниэктомии, при серьезных травматических повреждениях мозга. Методика требует удаления участка черепа для того, чтобы травмированный мозг мог расшириться, уменьшая внутричерепное давление. Операция может снизить риск смерти, однако может сделать выжившего полным инвалидом.

Решение будет определено клиническими фактами, однако сравнительный анализ пользы/вреда так же будет использовать оценочные суждения относительно допустимой степени риска и допустимого качества жизни. Тоже самое, например, относится к решению, производить или нет трахеотомию критически больному пациенту. Если находящийся в терминальной стадии пациент проживет еще 6 месяцев, станет ли это оправданием столь агрессивной терапии?

Мудрый доктор здесь скажет: «Отчасти решение зависит от того, чего хочет сам пациент». Восприятие вреда и пользы меняется от человека к человеку. Во многих ситуациях пациент может поведать медицинской бригаде собственное представление о балансе между пользой и вредом в конкретной ситуации. Учитывая подобную вариабельность, принципы непричинения зла и благодеяния предпочтительно толковать в пользу принципа права пациента решать собственную судьбу. Однако в случае тяжелых травм, в том числе тех, где следует учитывать возможность применения декомпрессивной краниэктомии, пациент может оказаться неспособным выразить свое личное мнение. Хорошо сформулированные заранее директивы могут устранить подобные проблемы, однако в Британии документы такого рода до сих пор являются редкостью.

Сложности в применении принципа «прежде всего – не навреди» возникают также на межличностном уровне. В программах вакцинации баланс устанавливается достаточно прямолинейно. Польза для многих перевешивает вред немногим. В других контекстах баланс устанавливается достаточно сложным путем. В одной из статей Journal of Clinical Ethics автор описывает дилемму, возникшую перед ней, когда в 2010 году она работала в Порт-о-Пренс после землетрясения.

Четверо пациентов обнаруживали признаки нарушения дыхания. В ее распоряжении не было дыхательных аппаратов, имелся лишь один баллон с кислородом. Одной из пациенток была 15-летняя девушка, страдающая депрессией и поддающейся лечению формой пневмонии. Другой была 40-летняя женщина, больная ВИЧ, с подозрением на туберкулез, к тому же сидевшие у ее койки трое малых детей молили персонал о помощи. Третья, 25-летняя медсестра, возможно, страдала тромбоэмболией легочной артерии, возникшей в результате обширной операции на кишечнике. Наконец, четвертая пациентка, 18-летняя красавица, поступившая с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью.

Выбор врача пал на медсестру, хотя 15-летняя девушка была наиболее излечима из всех четверых, и притом в кратчайший срок. Однако потом доктор спросила себя: «Приняла ли я медицинское суждение, основанное на сочетании заболеваний, или же основой послужили мои собственные предпочтения? Честно говоря, не знаю». Эта дилемма говорит нам о том, что равновесие вреда и пользы определяется не только медицинскими соображениями.

Итак, при пристальном рассмотрении принцип «прежде всего — не навреди» не безупречен. «Прежде всего — не допусти вреда» будет точнее, однако и он нуждается в интерпретации в контексте прочих моральных принципов, таких как справедливость и право на решение своей судьбы.