Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

ребенку впервые поставили диагноз «биполярное расстройство», постарайтесь, чтобы он обсудил это с вами. Избегайте выражения тревоги или резких заявлений о том, как это отразится на его будущем. Постарайтесь изложить свое понимание в безобидной форме, чтобы ребенок не чувствовал себя не таким, как все, или инвалидом: «Это значит, что у тебя есть проблемы с настроением: оно то поднимается, то падает, например, когда ты не можешь заснуть, или грустишь, или начинаешь злиться на всех, или у тебя слишком много энергии. У многих детей бывают перепады настроения — мы об этом и не узнаем, если они не скажут». Подчеркните, что наличие биполярного расстройства не означает, будто ваш ребенок делает что-то плохое.

Стоит ли сразу обсуждать с ребенком медикаментозную терапию? Решайте сами. Если ребенок — подросток, врач, скорее всего, уже рассказал ему о рекомендованных стабилизаторах настроения или SGA. Если это так, вы можете спросить: «Что ты подумал (или почувствовал), когда врач сказал тебе об этом?» Если ваш ребенок младше, врач может рассказать о лекарствах, а может и не рассказывать. При общении с подростками избегайте бесед о том, что лекарства — необходимость, даже если вы считаете, что это так. Вместо этого скажите: «Нам нужно обсудить прием лекарств. Я знаю, что ты переживаешь по этому поводу». Если требуется, представьте прием лекарств как эксперимент: «Давай попробуем в течение 3 месяцев и посмотрим, будет ли разница. Что ты думаешь об этом?»

Мониторинг симптомов с помощью карты настроения

В главе 8 мы обсуждали важность ежедневного графика настроения и сна, дополняющего прием лекарств. Лучше всего, если и вы, и ваш ребенок будете вести еженедельный график изменений в настроении и циклах сна — бодрствования. Если ваш ребенок готов, попросите его вести свой график настроения, а затем сравнивать свой и его в конце каждой недели. Отслеживание настроения может помочь вам и врачу вашего ребенка понять, когда необходимо экстренное вмешательство — госпитализация или увеличение дозы лекарства, — чтобы предотвратить полный приступ. Регулярное ведение графика настроения может даже помочь вам отличить новый приступ от перепадов, которые находятся в пределах нормы.

ЛЕКАРСТВА ПРИ ДЕТСКОМ БИПОЛЯРНОМ РАССТРОЙСТВЕ: ДЛЯ ЧЕГО, КОГДА И КАКИЕ?

Эллисон, 17-летняя девушка с биполярным расстройством I типа, в подростковом возрасте принимала несколько разных лекарственных «коктейлей». В разные периоды в ее схему входили литий, вальпроат («Депакот»), кветиапин («Сероквель»), бупропион («Велбутрин») и декстроамфетамин («Аддерол»). Она часто жаловалась на побочные эффекты. У нее был психотерапевт, который, по ее мнению, помогал ей, но и накануне окончания школы она все еще испытывала депрессию и тревогу. У нее было несколько гипоманиакальных эпизодов между длительными периодами депрессии, и в промежутках она не возвращалась к нормальному настроению.

Летом перед поступлением в колледж она обратилась к другому психиатру, который специализировался на биполярном расстройстве. Она не хотела идти к новому врачу, опасаясь, что он просто добавит в ее схему лечения еще больше лекарств. Но он рекомендовал ей перед отъездом в колледж «отучить себя» от всех лекарств, кроме лития. Он разрешил ей оставить рецепт на алпразолам («Ксанакс») на случай, если она ощутит необычную тревогу или не сможет заснуть.

К концу лета Эллисон чувствовала себя лучше, чем когда-либо, без признаков гипомании или депрессии. Ее родители беспокоились, что у нее начнется цикличность, но на самом деле ее первый семестр в колледже прошел очень хорошо на одном только литии. Когда она приехала домой на каникулы, депрессивные симптомы вернулись, но были неприятными, а не калечащими. Врач порекомендовал ей больше заниматься по утрам (она выбрала занятия йогой) и попробовать «световой ящик». Она смогла пройти первый год обучения в колледже без дополнительных лекарств.

Допустим, ваш ребенок прошел полное психиатрическое обследование, врач дал рекомендации по приему стабилизаторов настроения, SGA или антидепрессантов. Должны ли вы следовать им? Решить, стоит ли побуждать ребенка к приему психиатрических препаратов, очень сложно. Никто из нас не хочет, чтобы наши дети экспериментировали с лекарствами, особенно когда они имеют серьезные побочные эффекты и не обязательно подействуют. Мы слышим истории о том, как к 12 годам дети принимают горы лекарств. Почему кто-то хочет обречь своего ребенка на пожизненный прием множества таблеток? С другой стороны, вы можете увидеть, как сильно страдает ваш ребенок и насколько полнее могла бы быть его жизнь, если бы его настроение оставалось стабильным.

Острая мания или смешанное расстройство: чем лечить?

FDA одобрило следующие препараты для лечения мании или смешанных эпизодов у подростков от 10 до 17 лет: рисперидон, арипипразол («Абилифай»), кветиапин («Сероквель»), оланзапин («Зипрекса»), зипрасидон («Геодон») и (для подростков от 13 до 17 лет) азенапин («Сафрис»). Литий показан FDA как для лечения острой мании, так и для профилактики рецидивов у детей в возрасте 12 лет и старше. Обратите внимание на отсутствие в этом списке вальпроата: доказательства его эффективности в лечении острой мании у детей в лучшем случае слабы.

Как вы, вероятно, заметили, препараты, рекомендуемые при биполярном расстройстве у детей, те же, что и у взрослых, с некоторыми важными оговорками. Во-первых, принятие решения о лечении детей сложнее, чем у взрослых. Когда начинать прием тяжелых препаратов, например антипсихотиков? Молодые люди более восприимчивы к метаболическим побочным эффектам, таким как увеличение веса, чем взрослые. Тем не менее SGA оказываются более эффективными, чем такие стабилизаторы настроения, как литий, при лечении мании у детей.

Лечение острой депрессии

Как и у взрослых, депрессию у детей лечить сложнее, чем манию. Сейчас единственный препарат, имеющим показания FDA для лечения биполярной депрессии у детей 10–17 лет, — комбинация оланзапин / флуоксетин («Зипрекса»/«Прозак»), обычно продающаяся под названием Symbyax. Немногие врачи назначают его, предпочитая выписывать два отдельных препарата, а не комбинированные таблетки, дозировку которых сложнее корректировать. Есть несколько исследований, поддерживающих литий и ламотриджин для детей с биполярной депрессией, но нет рандомизированных исследований, показывающих явный эффект какого-то одного препарата по сравнению с плацебо. Тем не менее именно эти препараты часто используются для лечения депрессии у детей с биполярным расстройством.

Существует по крайней мере одно крупномасштабное исследование, свидетельствующее о том, что луразидон («Латуда»; одобрение FDA пока не получено) эффективнее плацебо при лечении биполярной депрессии у детей (средний возраст — 14 лет) в течение 6 недель. Это исследование показало, что «Латуда» также эффективно снижает тревожность и улучшает функционирование, не вызывая значительного увеличения веса. Самыми распространенными побочными эффектами (по сравнению с плацебо) были тошнота и повышенная сонливость.

ТАБЛИЦА 14.3

МОЕ САМОЧУВСТВИЕ

ТАБЛИЦА 14.4

МОЕ САМОЧУВСТВИЕ (ПРИМЕР)