Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

Зейди, которой сейчас 20 лет, была непокорным, злым и импульсивным подростком. По словам ее родителей, ее проблемы начались вскоре после того, как она достигла половой зрелости в 12 лет. Менструации сопровождались резкими перепадами настроения и сильным гневом; однажды она ударила младшего брата. Обратились к эндокринологу, но ничего аномального, что объясняло бы ее плохое настроение, обнаружено не было. Ее вспышки стали происходить и в период между менструациями.

ТАБЛИЦА 14.2

ЧТО ТАКОЕ БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО ПО СРАВНЕНИЮ С НОРМАЛЬНЫМ ПОДРОСТКОМ?

В возрасте 15 лет она начала встречаться с человеком, с которым познакомилась в клубе. По мере того как их отношения становились все ближе, нарастала ее враждебность к родителям. Она стала исчезать на ночь, вылезая через окно спальни, чтобы встретиться с партнером и другими друзьями. Она курила марихуану по ночам, но отрицала употребление алкоголя: «Меня от него тошнит». После того как Зейди несколько раз уходила из дома на всю ночь, не отвечая на звонки, родители вызвали полицию. Полицейские нашли ее, когда она шла по шоссе; она пыталась убежать, но ее затащили в кузов машины. В окружной тюрьме она бегала взад-вперед по камере, билась головой о стену, поливала водой из унитаза людей поблизости, кричала во всю мощь и пела песни так громко, что другие заключенные просили ее заткнуться. По ее словам, она не употребляла ничего, кроме марихуаны.

Маниакальный приступ длился пару недель и потребовал госпитализации. Во время пребывания в стационаре и после него психиатр лечил ее рисперидоном, вальпроатом и алпразоламом («Ксанаксом») для сна. Через несколько недель после выписки она впала в депрессию, и родители забрали ее из школы на семестр. Мнения Зейди о себе и своем будущем становились все более негативными. «Я уже всё провалила, зачем вообще пытаться? Колледж закончился!» — таковы были обычные мысли. Она рассталась со своей девушкой, что усугубило ее депрессию. Бупропион («Велбутрин») наряду с индивидуальной терапией был добавлен со скромным успехом.

Вскоре после того, как Зейди исполнилось 16 лет, у нее случился еще один серьезный депрессивный эпизод. Но в том же году ситуация начала меняться. Она решила, что хочет поступить в колледж, и стала проводить время после школы в театральном кружке. Ее настроение начало подниматься. Она продолжала принимать лекарства, хотя они имели раздражающие побочные эффекты и у нее увеличивался вес. Когда ей исполнилось 17 лет, она начала готовиться к экзаменам. Она вовремя окончила школу и поступила в государственный университет. Летом перед поступлением в колледж у нее было два коротких (от 1 до 2 дней) периода «повышенного» настроения, но ничего такого, что потребовало бы экстренного лечения. На повторном интервью, проведенном в 20 лет, она сообщила, что с 16 лет у нее не было никаких дополнительных аффективных эпизодов или симптомов. Родители подтвердили ее слова.

Становятся ли биполярные дети биполярными взрослыми?

Обычно мы описываем биполярное расстройство как пожизненное заболевание, поэтому постановка диагноза ребенку может вызвать понятный дискомфорт как у взрослых, так и у него самого. Родители спрашивают: «С чем он столкнется в будущем? Если у него сейчас биполярное расстройство или оно может развиться в ближайшее время, то каково ему будет, когда он станет взрослым? Не станет ли еще хуже?» Недавно опубликованное исследование детей людей, страдающих биполярным расстройством, дает некоторые ответы на эти вопросы. В ходе 8-летнего наблюдения за детьми с биполярными родителями и без Данелла Хафеман и ее коллеги из Питтсбургского университета (их работа опубликована в 2016 году) обнаружили, что у детей с определенными характеристиками (нестабильность настроения, депрессия и тревожность, а также биполярный родитель, заболевание которого началось до 18 лет) вероятность развития биполярного расстройства составляет 50%, а у детей, не имевших ни одного из этих признаков, — всего 2%. Эти исследования, хотя и указывают на факторы предрасположенности детей к биполярному расстройству, также отмечают неоднородность исходов у детей, которые генетически находятся в группе риска. А как быть с теми, у кого уже есть биполярное расстройство: продолжаются ли у них маниакальные эпизоды в более старшем возрасте? Барбара Геллер (упомянутая ранее) и ее коллеги в последующие 8 лет наблюдали за группой из 115 детей, у которых в детстве или раннем подростковом возрасте (в среднем в 11 лет) отмечались маниакальные или смешанные эпизоды [Geller et al., 2008]. У большинства из этих детей (73%) в течение 8 лет наблюдения отмечался рецидив мании. Через 8 лет 54 участника стали взрослыми в возрасте от 18 до 21 года; только у 44% были рецидивы мании после 18 лет. У 30% была депрессия, а у 35% — расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, после 18 лет. Похоже, модель течения, продемонстрированная Зейди, у которой самые острые приступы были в середине подросткового возраста, а затем «смягчились», не характерна: приступы у детей с биполярным расстройством I типа не всегда регулярно повторяются в течение всей жизни [Axelson et al., 2011; Birmaher et al., 2014].

Хорошая новость в том, что не все дети с биполярным расстройством становятся биполярными взрослыми. Также не факт, что вашему ребенку со временем станет хуже или у него сохранятся нарушения. К сожалению, у нас нет достаточного объема долгосрочных данных, чтобы уверенно утверждать, у кого из детей в дальнейшем будет больше эпизодов плохого настроения или насколько часто биполярный синдром — ограниченный по времени подростковым феноменом. Однако неоднородность результатов почти в каждом исследовании позволяет предположить, что существуют факторы риска или защиты (см. главу 3), которые влияют на одних детей больше, чем на других. Цель персонализированной медицины — выяснить, какие методы лечения лучше всего сочетаются с профилями риска или защиты, чтобы максимально увеличить шансы вашего ребенка на наилучший исход.

Долгосрочная успешность в школе и на работе

Стелла, 19 лет, имела подпороговые смешанные симптомы: импульсивное поведение, проблемы со сном, суицидальные мысли и почти постоянную усталость. После множества собеседований она устроилась хостес в местный ресторан. Однако в первую же неделю у нее обострились депрессивные симптомы. Она трижды отпрашивалась по болезни и однажды пропустила смену, никого не предупредив. В начале следующей недели ее уведомили об увольнении.

Дети и подростки, которые растут с расстройствами биполярного спектра, испытывают трудности с социальным и академическим функционированием, хотя они значительно варьируются у разных детей. Иногда эти нарушения связаны с сопутствующими расстройствами, например СДВГ; в других случаях интервалы между выздоровлениями недостаточно продолжительны, чтобы наверстать упущенное в школе. Некоторые дети страдают от депрессивных симптомов, влияющих на их способность учиться, концентрироваться или справляться с обязанностями на работе. Они могут не сказать вам, что у них есть постоянные депрессивные симптомы (например, отсутствие концентрации), которые плохо отражаются на их успеваемости.